记者从国家医保局获悉,该局会同财政部近日联合印发通知,对职工基本医疗保险个人账户跨省共济工作作出全面部署,这标志着我国医保制度改革进入新阶段。
职工医保个人账户家庭共济机制经历了从无到有、从窄到宽的发展历程。
自1998年职工医保制度建立以来,个人账户资金长期仅限本人使用,导致部分家庭出现资金闲置与医疗需求不匹配的矛盾。
2021年,国务院办公厅发文将个人账户使用范围首次扩展至配偶、父母、子女三类直系亲属。
2024年7月,共济范围进一步放宽至民法典界定的全部近亲属,涵盖配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女八类人员,打破了地域和亲属类别的双重限制。
此次政策调整呈现两大创新特征。
在管理机制上,明确共济关系由双方自愿建立或解除,且允许一人与多人互建关系,参保人医保关系变动时该关系自动解除,既保障了使用灵活性,又确保了基金安全性。
在技术路径上,依托全国统一医保信息平台建立个人医保钱包,实行虚拟额度管理而非实际资金划拨,共济人可为被共济人设定共济额度,从制度层面防范了资金挪用风险。
根据政策规定,共济资金适用范围包括三类支出:近亲属在定点医疗机构就医产生的个人负担医疗费用、在定点零售药店购买规定范围内药品器械耗材的费用,以及参加城乡居民基本医疗保险和长期护理保险的个人缴费部分。
需要强调的是,个人账户共济仅涉及资金共享,不改变医保报销资格、待遇标准和政策规定,参保双方仍需使用各自医保卡按规定享受相应待適,实现"资金可共济、卡片不共用"的制度安排。
跨省共济的实施基础已初步形成。
2024年12月2日,国家医保局在江苏苏州正式启动全国医保个人账户跨省共济试点,标志着技术平台和业务流程通过实践检验。
目前,多个省级行政区已在部分地市开通医保钱包功能,实现了区域性跨省共济。
按照通知要求,跨省共济资金将参照跨省异地就医费用清算模式,采取国家统一清分、省市分级清算的方式,与现有异地就医费用清算工作同步推进。
国家医保局有关负责人表示,各地正全力推进相关准备工作,力争在今年年内实现全国范围跨省共济。
这项改革有助于盘活沉淀在个人账户中的存量资金,提高医保基金使用效率,更好满足不同家庭的医疗保障需求,特别是对于子女在外地工作、老年父母在家乡生活的家庭而言,将切实增强医疗保障的可及性和便利性。
从政策演进逻辑看,跨省共济改革体现了医保制度从碎片化向一体化、从封闭性向开放性转变的趋势。
这不仅是技术层面的互联互通,更是治理理念的深刻变革,将个人账户从个体保障工具转变为家庭互助机制,在坚持社会统筹基本框架的前提下,增强了制度的弹性和温度。
职工医保个人账户跨省共济的推进，本质上是以更精细的制度设计回应流动社会的公共服务需求。
把“沉睡资金”唤醒，让家庭内部互助更顺畅，是提升民生获得感的重要一步。
下一阶段，既要加快互联互通、实现全国可用，也要以更严密的规则和更智能的监管守住基金安全底线，让便利与规范并行、效率与公平兼顾，使制度改革的红利真正落到群众就医购药的每一次结算中。