问题：清算周期长、数据标准不统一影响资金周转与改革落地 医保基金年度清算不仅关乎基金安全，也直接影响医疗机构的现金流和服务稳定性；过去，许多地方存清算流程冗长、数据口径不一致、审核与结算脱节等问题——导致资金回款延迟——医疗机构对支付规则和绩效结果难以形成稳定预期，进而影响临床路径管理、成本控制和医疗改革推进。随着DIP等按病种付费改革的深化，清算对数据精度和流程协同的要求更高。如何在确保合规的前提下实现“算得准、拨得快、管得住”，成为制度运行的关键。 原因：以数据基础和流程优化为核心，打通“业务—财务—银行”全链条 作为国家医保基金清算提质增效试点城市，厦门以提升数据质量和优化经办流程为突破口，推动清算从“年底集中算”转向“日常分步算”，从“部门分段管”升级为“全链条协同管”。 一是夯实数据基础，确保全流程一致性。厦门加强部门间信息联动，统一数据标准和口径，实现“审核—考核—结算”业务贯通，减少重复核对和退单，为清算提速奠定基础。 二是优化系统功能，建立日常拨付与年度清算衔接机制。结合本地实际，完善数据流转、计算校验等环节，使清算不再依赖年底集中处理，而是通过日常积累和动态校准实现高效运转。 三是推进业财银一体化，提升拨付效率和安全性。通过医保业务系统与财务系统的数据对接，形成“业务发生—费用审核—资金拨付”闭环管理，降低人工对账成本，提高资金拨付的准确性和可追溯性。 影响：年度清算提前完成，稳定机构预期，助力“三医”协同治理 在上述机制支持下，厦门于2026年2月底完成2025年度清算工作，较上年提前60余天，覆盖466家定点医疗机构和1389家零售药店，全年拨付医保资金超110亿元。清算提速缩短了回款周期，稳定了医疗机构资金预期，使其能更专注于学科建设和精细化管理。 同时，清算透明度和规则可预期性的提升，也为DIP改革提供了制度保障。通过按月生成病种入组、点值等关键数据并动态应用，将部分年度考核拆解为月度任务，并公开过程数据和阶段性结果，既帮助医疗机构及时调整服务结构和成本控制，也促进了医保、医疗、医药的协同治理，减轻了年终集中清算压力。 对策：以“标准化流程+分周期推进+多板块并行”缩短清算链条 围绕“提质、提速、提效”目标，厦门形成了一套可复制的经办流程： 一是拆分任务到日常。医疗机构每日申报费用和结算清单，经办机构每日审核拨付，按月生成支付要素并直接结算，按季度推进病种审核和特例处理，逐步实现“边运行、边校准、边清算”。 二是强化部门协同。通过明确责任分工和倒排工期，减少跨部门沟通成本，确保清算过程高效可控。 三是多板块并行清算。将全市清算细化为住院、门诊、零售药店等8个板块，灵活运用DIP、按床日、按人头等多种方式，在统一规则下提高效率。 前景：从“快清算”到“优支付”，以数字化提升基金治理水平 清算效率的提升不仅体现在时间提前，更在于治理能力的增强。未来，随着支付方式改革的深入，清算工作将从“拨付资金”转向“优化使用”。一上，需持续提升数据质量和风控能力，强化实时校验和智能审核；另一方面，支付规则将更注重激励约束平衡，引导医疗机构建立长效机制，提高诊疗质量和资源利用效率。 业内人士指出，厦门的探索表明，只有夯实数据基础、精简流程、优化协同机制，才能在保障基金安全的同时提升效率，为医疗改革提供更强支撑。
医保清算效率的提升看似是技术优化，实则是医疗治理体系的深层变革。厦门的实践证明，当数据流动畅通、责任明确、流程高效时，医保基金的运行将更具活力。这不仅是对“放管服”改革的生动实践，也为破解医改难题提供了新思路。在健康中国战略推进的背景下，更多此类创新值得期待。