一、纠纷缘起：理赔受阻，患者权益陷入困境 近年来，商业医疗保险我国加速普及，恶性肿瘤特定药品保障成为不少家庭应对重大疾病风险的重要选择。但在理赔实践中，由于保险条款专业性强、用药方案存在争议，涉及的纠纷时有发生，不仅可能影响患者治疗，也会削弱公众对商业保险的信任。 2021年，山西省晋城市居民李某在某保险公司投保商业医疗保险，保险期间为一年，之后持续续保。该保险责任包含恶性肿瘤医疗费用保险金及恶性肿瘤特定药品保险金，特药目录中明确列入斯鲁利单抗注射液，适应症标注为广泛期小细胞肺癌的一线联合治疗。 2024年11月，李某确诊肺癌且已至晚期，无法接受一线标准联合化疗方案。主治医师结合其身体状况作出判断，为其制定以斯鲁利单抗为核心的免疫维持治疗方案。李某先行垫付特药费用后向保险公司申请理赔，但被拒绝。保险公司认为，李某的用药适应症与特药目录所列“联合用药方案”不一致，属于合同约定的免赔情形。 二、争议焦点：条款解释权归属与说明义务履行 本案争议主要集中在两个问题。 其一，免责条款是否已被充分提示并明确说明。保险公司主张，相关特药目录已在官方公众号公开，投保人可自行查阅，公司已完成公示。但法庭审查认为，保险公司未能举证证明在订立合同时已就该免责条款向投保人进行充分提示并作出明确说明。依据《中华人民共和国保险法》第十七条，采用格式条款订立保险合同的，保险人应向投保人说明合同内容；对免除保险人责任的条款，应以足以引起投保人注意的方式提示，并对条款内容作出明确说明。仅以网络公示为由，难以认定已履行法定说明义务。 其二，条款内容是否具备普通人可理解性。特药目录对适应症和联合用药方案的表述包含大量医学术语，普通投保人在缺乏专业解释的情况下，很难准确把握其限制范围。《保险法》第三十条规定，合同条款存在两种以上解释的，应作出有利于被保险人和受益人的解释。李某的用药方案由具备资质的主治医师结合病情制定，符合诊疗逻辑与治疗必要性。保险公司将“固定联合用药方案”作为唯一理赔标准，容易对合理治疗需求形成不当限制。 三、调解结果：司法介入促成权益落地 端氏人民法庭在听取双方陈述、审查合同条款及相关证据后，组织双方调解。法庭指出，保险公司在格式条款说明义务上存在明显不足，且以高度专业的医学标准单方认定免赔情形，难以体现公平原则。在法庭主持下，保险公司最终同意支付李某特药费用，双方达成一致，纠纷得到化解。 四、法律警示：格式条款不能成为拒赔挡箭牌 本案反映出商业医疗保险领域较为常见的问题：部分保险机构在销售环节对免责条款提示不充分，但在理赔环节却严格援引条款拒赔，导致权利义务失衡。 从法律层面看，格式条款由保险公司单方制定，投保人处于相对弱势地位，法律因此对保险公司设置更高标准的提示与说明义务。保险公司不能以“已公示”为由替代主动告知，更不应在不充分考虑患者病情与医师判断的情况下，仅凭专业标准作出拒赔结论。 从行业规范层面看，监管部门有必要更督促保险机构完善投保告知流程，确保免责条款以更通俗的方式向投保人充分说明，从源头减少理赔争议。
特药理赔纠纷看似发生在合同条款的字句之间，实则关系到患者治疗机会与家庭风险承受能力。让条款更清晰、提示更到位、审核更专业、救济更便捷，才能把保险“分担风险”的初衷落到实处。以法治推动规则明确、以协商机制促成实质化解，也将为商业健康保险更好服务民生提供更稳固的支撑。