大家好，今天和大家分享一个医案。陆圣修年纪大了，年逾六旬。这个时候给陆圣修看病，最怕的就是分不清真假寒热，这点尤其要注意。案中说到陆圣修呃逆泄泻，面赤如妆，足冷如冰。这个症状真是耐人寻味。陆翁其实已经老了，天癸竭、肾气衰了。可是忽然出现了这样的症状，上下交病。关键是症状有两句比较特别：面颊红艳，就像涂了胭脂似的；双足厥冷，像踩着冰一样。 这就是典型的“真寒假热”。《伤寒论》里讲过这样的情况：“病人身大热，反欲得衣者”，这种情况就是外热内寒。陆翁也是一样，他面颊红艳像是热证，其实是内寒。他还曾经在《素问》里讲过阳气对于人体的重要性。阳气就像天上的太阳一样重要，失去阳气就会寿命短少。 所以这个案子的主要原因还是在于元阳。陆翁年事已高，阳气本来就虚弱了。再加上泄泻伤了脾气，呃逆伤了胃气，上下交征。这种情况下元阳就越来越虚弱了。幸好他还有喘气和出汗的症状还没出现。“喘”代表肺气欲绝，“汗”代表心阳外脱，“喘气和出汗”就像风中残烛那样飘摇。 治疗的时候不能光想着利水去湿热什么的，要培火暖土才是关键。所以医生就给了附子理中汤来治疗这个问题。这个方子出自《太平惠民和剂局方》，里面有附子、人参、白术、干姜、甘草和丁香等成分。附子可以温补肾阳，理中汤可以温补脾胃，丁香可以温胃降逆止呃。 附子理中汤里加入丁香后升、降的作用就都具备了。这样肾气旺了就不会气上逆；脾阳旺了就可以运化正常。《医宗必读》里也说过“治泻不利小便”，但是这个案子不是这样处理的。《类经》中张景岳说过：“善诊者察色按脉先别阴阳。”陆翁这个情况很容易被误认为是热证。 张景岳提出“别阴阳”，如果不仔细分析可能就会用错药导致危险。张仲景在《伤寒论》中也有类似案例——下利清谷里寒外热这种情况下用通脉四逆汤来治疗回阳救逆。这个案子和仲景类似——用附子理中加丁香就像有异曲同工之妙。 读完这个案例我们可以学到几点：第一、不能光看表象面赤未必都是热证、足冷未必都是寒证；第二、老年人看病一定要固护阳气；第三、医生要像老吏断狱一样从细微处去发现真相。 这个案子虽然简单几句话但辨证很精细、用药很周全值得我们去学习和借鉴！