宁波市委市政府日前就大学附属妇女儿童医院一患儿术后死亡事件发布最新调查通报，确认该事件属于一级甲等医疗事故，医疗机构承担主要责任。
这一结论是在市卫生健康委、市公安局、市司法局等多部门组成的调查组依法依规调查基础上作出的，体现了对患者权益的尊重和对医疗安全的重视。
患儿许某熙于2025年11月11日入院治疗，被诊断为混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征、肺动脉高压等复杂心脏疾病。
11月14日接受手术治疗后，患儿出现心力衰竭、呼吸衰竭等严重并发症，经全力抢救无效，于当日22时03分宣布临床死亡。
这一突发事件引起社会关注，也触发了相关部门的深入调查。
为确保调查的科学性和公正性，宁波市卫生健康委按照法定程序启动医疗事故技术鉴定。
2026年1月12日，在公证机构全程公证和市人大代表、市政协委员监督下，按患儿家属要求进行了专家回避，从专家库随机抽取国内权威专家9人组成鉴定专家组。
专家组成员涵盖小儿胸心外科、小儿超声、儿科麻醉、儿科危重医学、CT诊断、法医学等多个专业领域，确保了鉴定的专业性和权威性。
经过详尽的技术分析，鉴定专家组认定医方存在多项过失。
首先，术前对"冠状静脉窦无顶综合征"的诊断依据不足，未能充分论证该诊断的准确性。
其次，医方未进行术前多学科讨论，术前评估欠充分，对患儿的病情复杂性认识不足。
第三，手术时机选择欠妥当，未能根据患儿的具体情况制定最优的治疗方案。
第四，手术入路选择欠谨慎，手术操作出现失误，导致需要进行二次房间隔缺损修补，手术时间过长，增加了患儿的手术风险和并发症风险。
第五，术中出现突发情况时处理及告知欠及时、欠规范，未能按照医疗规范及时采取应对措施。
第六，医方对患儿术后病情严重程度和病情变化的预判和认知不足，术后监测不到位，处理不够及时，未能及时发现和处理并发症。
专家组认为，医方上述过失与患儿术后并发心力衰竭、呼吸功能衰竭而死亡存在直接因果关系。
同时，专家组也指出，患儿自身存在混合型房间隔缺损、肺动脉高压、右肺静脉单干变异等复杂病理改变，房间隔缺损靠近右肺静脉及下腔静脉开口，这些因素增加了手术难度及风险，也与患儿死亡存在一定关联。
根据《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故分级标准（试行）》等规定，本例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。
调查组还对相关具体问题进行了深入核实。
关于手术切口缝合问题，鉴定专家组认为，肋间肌切口已采用可吸收线缝合固定，无须再缝合肋间肌，医方处理未违反诊疗常规。
对于心包右侧面的未缝合切口，专家组指出，对于婴幼儿患者，为避免心脏压迫和积血导致心包压塞，心包切口一般不进行缝合，这是符合诊疗规范的做法。
右心房表面的止血海绵系可吸收再生氧化纤维素止血纱，常用于控制手术创面渗血，可在体内自然分解吸收，无需二次手术取出。
关于病历记录，市卫生健康委组织专家进行了复核，在公证处全程公证下确定第三方数据鉴定机构对电子病历进行了鉴定。
综合复核意见认为，该病历书写不够准确、全面，术前讨论记录、死亡记录等不够规范，个别记录生命体征描述存在错误，这些缺陷反映出医疗文书管理需要进一步规范和完善。
这一事件的调查处理过程充分体现了依法行政、科学决策的原则。
通过引入权威专家、公证机构、人大代表和政协委员的参与，确保了调查的透明度和公正性，也为医患双方提供了有说服力的技术依据。
医患双方已对鉴定结论签字确认，表明调查结论得到了各方认可。
一名患儿的离世，牵动家庭，也拷问医疗管理与行业治理。
通报给出了基于证据与程序的结论，更提示医疗安全没有“单点补丁”，必须依靠全链条的规范与能力建设。
以事实厘清责任、以制度堵塞漏洞、以沟通增进理解，才能在尊重生命与守护公平的共同目标下，让类似悲剧的发生概率不断降低。