近年来，随着人口老龄化加快和慢性病、肿瘤等疾病负担上升，群众对“看得上病、看得好病、少跑腿、少花钱”的需求更加迫切。
现实中，不少患者在检查、住院、复诊、随访等环节面临信息不对称、流程分散、跨地区就医成本高等问题，尤其是需要长期治疗与康复管理的人群，常因频繁往返大医院而承受时间与经济压力，影响治疗依从性与生活质量。
这一问题的出现，既有医疗服务链条长、环节多的客观原因，也与优质资源集中、基层服务能力不均衡有关。
传统就医模式中，诊疗往往聚焦在“到院治疗”这一节点，诊前准备、诊后管理相对薄弱；不同科室、不同机构之间信息衔接不畅，导致患者重复检查、盲目奔波等现象。
与此同时，远程医疗和互联网服务虽发展较快，但若缺少统一规范的管理机制与连续照护安排，容易停留在“单次咨询”层面，难以满足复杂疾病的长期管理需求。
针对上述痛点，中南大学湘雅医院探索建立全病程管理体系，将互联网医院、远程会诊与多学科协同管理相结合，通过标准化流程与个案管理机制，把分散的诊疗环节串联起来。
患者可通过线上入口对接专病团队，实现在线咨询、复诊预约、药事服务、健康教育等一站式服务，并在诊前、诊中、诊后形成闭环管理。
以一名卵巢癌患者的就医过程为例，平台在术前协助统筹检查安排，术后根据治疗阶段制定分段随访计划，并通过多次线上咨询、复诊管理、床位预约和远程健康教育，帮助患者在异地治疗与本地康复之间保持连续照护，减轻不必要的奔波。
全病程管理的影响，首先体现在患者获得感与医疗效率的同步提升。
一方面，线上线下协同减少了重复排队、反复奔走等非医疗性支出，提升复诊便利度，推动患者按方案完成治疗与随访；另一方面，医院通过流程再造与资源统筹，提高门诊复诊、床位预约等环节的组织效率，有助于把有限的优质资源用在更需要的诊疗节点上。
相关负责人介绍，在部分术后随访人群中，复诊流程优化后可显著减少往返频次与间接成本，为患者节省时间与费用，体现出连续管理对提升综合效益的作用。
更为重要的是，这一模式为分级诊疗提供了可操作的路径。
通过远程会诊、精准转诊与康复共管，三甲医院的专科能力得以与基层医疗服务网络形成联动，推动“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”从理念走向落地。
湘雅医院依托全病程管理体系，与全国多地医疗机构建立协作关系，并建设县域分中心，形成跨区域协同服务网络。
数据显示，近年来该院远程医疗服务量保持增长，偏远地区患者在当地即可获得同质化的专科指导，减少跨省就医压力，也让基层医疗机构在病例管理、随访规范、康复指导等方面获得能力提升。
从对策层面看，全病程管理要实现可持续，关键在于制度化、标准化与协同化：一是建立适配不同病种的诊疗路径与随访规范，以专病团队为单位落实责任；二是强化个案管理与健康教育，提升患者自我管理能力与治疗依从性；三是推动数据互联互通与质量控制，保障线上服务安全、规范、高效；四是完善与基层机构的分工协作机制，明确转诊标准与康复共管流程，让患者在不同层级医疗机构之间“转得顺、接得住、管得好”。
面向未来，随着数字化医疗进一步发展，全病程管理有望从“服务流程优化”迈向“健康管理升级”。
在保障隐私安全与医疗质量的前提下，依托远程监测、智能随访与多学科协作等手段，可进一步提升对高风险人群的早识别、对治疗过程的精细化管理以及对康复阶段的长期支持。
与此同时，县域分中心等基层支点的建设，将成为优质资源下沉的重要抓手，有助于缩小地区差距，推动基本医疗服务均衡可及。
从单点突破到系统创新，湘雅医院的全病程管理实践证明，医疗质量与效率的提升不仅依赖于技术进步，更需要服务理念与组织模式的深刻变革。
在健康中国战略深入推进的当下，这种将优质资源转化为患者实际获得感的探索，正为医疗卫生服务体系高质量发展写下生动注脚。