辽宁辽阳白塔区三里厨娘饭店重大火灾事故调查报告28日向社会公布。
调查认定，该起事故是一起因安全生产主体责任不落实、违法违规改造扩建、可燃材料大量使用、火灾隐患长期积累叠加属地有关部门和党委政府履职不到位而导致的重大生产安全责任事故。
2025年4月29日事故发生后，辽宁省政府成立事故调查组开展调查，国务院安委会对事故查处挂牌督办。
问题：隐患多点并存、风险外溢明显。
调查指出，饭店外立面存在违法改造扩建行为，装饰装修中大量使用以普通塑料为芯材的铝塑板，建筑外墙保温材料存在以次充好问题；门外排风道下方检修口内违规堆放包装纸箱等可燃垃圾；消防设施损坏后未及时修复，日常巡查维护不到位；火灾发生后初起火灾处置不力，错失控制时机。
与此同时，相关监管部门不同程度存在监管边界“自我设限”、对非法改扩建和隐患整改缺乏有效抓手等情况，导致风险长期处于失管漏管状态。
原因：一枚烟蒂成为导火索，背后是系统性失守。
调查报告明确，火灾直接原因系饭店顾客王慧丢弃未熄灭烟蒂，在风势作用下通过紧贴外墙设置的铝塑板排风道下方缝隙滚入检修口，引燃其中堆放的可燃垃圾，进而引发外立面铝塑板及外墙聚苯乙烯保温板快速燃烧蔓延，最终酿成重大伤亡。
事故链条表明，偶发的火源只有在大量可燃物聚集、结构防火薄弱、消防设施失效、人员应急处置不当的条件下才会迅速演变为灾害。
其深层原因在于经营单位片面追求经营便利和形象改造，忽视安全投入与管理；部分环节对材料选用、施工改造、垃圾清理、设备维护等基本规范失守，使“小隐患”不断累积并跨越临界点。
影响：人员伤亡沉重，警示意义突出。
事故造成22人死亡、3人受伤，直接经济损失2536.39万元，给遇难者家庭带来巨大创伤，也对公共安全治理提出严峻课题。
餐饮场所人员密集、流动性强，火源多、可燃物多、疏散组织难，一旦叠加外墙可燃材料、违规搭建和通道受阻等因素，极易出现火势沿外立面蔓延、烟气迅速充满、人员逃生受限等后果。
此次事故再次表明，消防安全不仅是单位内部管理问题，更是城市治理能力和基层风险管控水平的集中体现。
对策：以刚性问责倒逼责任闭环，以制度约束堵住漏洞。
调查报告建议将三里厨娘饭店经营者等8人移送司法机关处理。
辽宁省纪委监委同步成立追责问责审查调查组，对事故中负有责任的40名公职人员依规依纪依法严肃追责问责。
专家指出，追责不是终点，关键在于推动责任链条闭环：一要压实经营单位主体责任，完善从改造施工、材料采购、设备维护到员工培训、应急演练的全流程管理，做到隐患自查自改常态化；二要严控违法改扩建和外立面可燃材料风险，严格设计审查、施工监管和验收把关，对违规使用易燃可燃材料、擅改结构功能的行为依法从严查处；三要强化部门协同治理，住建、自然资源、商务、消防等部门应完善信息共享和联合执法机制，防止“只管合法、不管非法”“只看手续、不看风险”；四要完善基层网格化排查和重点场所清单化管理，推动问题整改“回头看”，把隐患消除在萌芽状态；五要加强公众安全意识引导，强化禁烟管理和文明行为约束，减少人为火源带来的不确定性。
前景：治理重心将从事后处置转向事前预防。
随着调查结果公布与责任追究推进，相关地区有望以此为契机，对人员密集场所外立面材料、排烟排风设施设置、疏散通道管理、消防设施完好率等关键指标开展专项整治，并通过标准提升、执法常态化、数字化监管等方式提升风险识别和快速处置能力。
面向未来，只有把“发展和安全并重”落到每一个改造审批、每一次巡查检查、每一处隐患整改之中，才能真正降低重大事故发生概率，守住公共安全底线。
一场本可避免的火灾，用生命代价敲响了公共安全管理的警钟。
从企业主体责任到政府监管链条，任何环节的失守都可能酿成不可挽回的后果。
此次问责风暴不仅是对逝者的交代，更是对“人民至上、生命至上”理念的深刻重申。
唯有将教训转化为制度韧性，方能筑牢安全发展的底线。