问题——传统服务模式难以覆盖疾病全程需求。长期以来，医疗服务的资源配置主要围绕机构运转和就诊环节展开，重心放“治病”，而不是“管健康”。这种模式在急性期救治上效果突出，但在慢性病高发、人口老龄化加速、健康需求更加多元的背景下，容易暴露“重治疗、轻预防”“重一次诊疗、轻连续管理”等问题，导致患者在不同机构、不同阶段之间衔接不顺，健康结局提升受限。原因——供给逻辑与需求变化错位，健康管理能力偏弱。随着疾病谱变化，公众对长期随访、风险评估、行为干预、康复指导等需求明显增加，但现实中服务体系仍以医疗技术供给为主，健康管理的队伍、机制与工具相对不足，缺少能够统筹全病程、跨机构协同的管理能力。2015年，世界卫生组织提出以人为本的整合型服务体系全球战略，强调以人群健康结果为导向，核心在于摆脱仅靠临床医疗单点发力的路径依赖，建立贯穿全程的组织与服务方式。影响——缺乏整合会推高成本、降低效率，健康收益难以形成。服务链条割裂不仅带来重复检查、重复用药等浪费，也会造成慢病管理缺位、风险因素控制不足，使原本可防可控的健康损失不断累积，进而增加家庭与社会负担。，基层与专科如果缺少明确分工与有效协作，分级诊疗难以落地，优质资源也难以对基层形成持续支撑。对策——以全病程为主线重组服务链条，推动供需匹配与角色清晰。整合型服务体系的关键是“围绕需求整合”：将预防、筛查、诊疗、康复、随访、健康教育等环节纳入同一条连续服务链，并带动多上协同：一是打通信息服务与技术服务，提高数据共享和协同决策能力；二是兼顾人群服务与个体服务，既开展群体风险治理，也实施个体精准管理；三是贯通预防服务与医疗服务，推动医防同向发力；四是推进分层服务与适配服务，依据风险分层、病情分级提供匹配方案。人员与组织层面，应以基层家庭医生为基础、以上级专业力量为支撑，建设健康管理队伍，形成“基层日常管理+上级专家支持”的协作方式，并深入明确基层首诊与专科诊疗的功能边界，使“管理在基层、诊疗有支撑、转诊可闭环”成为常态。同时，整合并非把服务项目简单相加，而是以管理为牵引的系统再设计：在合理引导不必要需求的同时，更精准识别全病程的真实需求，推动服务从“供给主导”转向“需求导向”。这不仅要求补齐健康管理、预防干预、信息随访等短板，也要让医疗服务与全程管理更紧密衔接，形成从风险控制到临床处置再到长期康复的闭环。前景——数字化与制度条件叠加，有望加快形成可推广的中国路径。业内认为，整合型服务体系本质是服务模式重构，而信息化是跨机构协同与连续管理的基础。依托信息管理系统，可将全病程管理规则、路径、评估与随访嵌入日常流程，推动线上线下协同，提高服务可及性与一致性。结合我国实际，分级诊疗所需的机构功能定位与协作框架已具雏形，加之公益性办医在组织动员与资源统筹上的优势，若进一步用健康管理方法优化需求端、用适配机制优化供给端，推动供需更精准匹配，有望在更大范围形成“就医选择更合理、医防融合更紧密、分级诊疗更顺畅”的综合效应，并为全球公共卫生治理转型提供实践经验。
建设以人为本的整合型服务体系，重点不在于“新增多少项目”，而在于把服务的起点和评价标准回到人的健康结局。面向未来，只有以全病程管理为主线，推动预防关口前移、医疗资源下沉和信息互通协同，才能把“看得好病”更延伸为“管得住病、守得住健康”，为高质量发展背景下的健康中国建设打牢基础。