大家好！新年刚过，咱们接着聊聊TEER术中的那些实操细节。上回咱们说了术前评估，这回咱就把重点放在器械怎么推进、怎么抓瓣叶，还有遇到难搞的解剖该咋办上。操作过程中，超声和X线这两块得配合得紧紧的。把器械推送到左室里，夹臂碰到瓣叶那一下得看清楚。咱们通常会先把递送系统定在二尖瓣上方，然后把引导管斜对着瓣叶。理想状态下，找一个能同时看到左房、左室和夹子的切面最好，这样来回调整的次数就能少点。有时候器械挡路了，就用偏轴切面凑合一下，或者用3D Zoom把方向调准了再去抓。临床上用得最多的还是食管中段左室长轴这个角度。 把夹子送到瓣叶正下方，尽量别碰到那些次级腱索，慢慢往外拽一点，让瓣叶自然落到夹臂上。确定双瓣叶都被夹住了，先把夹子合到60°左右，再连着录上8到10个心动周期的长图，这样评估起来更稳当。夹子放下来就是看效果的时候了。食管中段左室长轴切面最直观，能清清楚楚地看见瓣叶贴在夹臂上的样子。二腔心、LVOT和0°这几个切面也很重要，得专门盯着后瓣叶有没有卡稳。 夹合满意后就锁定，继续合到20°左右，做成那个典型的V形。接下来要重点看三点：第一用彩色多普勒看看反流还有多少；第二量一下平均跨瓣压差，小心别弄出狭窄；第三得多盯着多几张图看夹合牢不牢靠。这时候3D TEE外科视角就很有用了，能看出瓣叶变没变形，还能帮着找残余反流的源头。要是要放多个夹子，还能看看它们是不是并排放齐了。 全容积成像和3D Zoom模式下看最终的口子大小和形状最清楚。多夹子植入的时候用左心室面的二尖瓣三维成像来确认一下位置对不对。虽然对称的口子通常是中心射流形成的，但交界区的射流往往跟不对称的口子有关系。用3D软件测测残余面积就行。评估效果的时候得把血流动力学状态维持得跟术前差不多，必要时得调调药。 撤管的时候超声一直盯着器械的尾巴尖别走丢了。等退到右房里还得看看房间隔有没有破洞。医源性房间隔缺损是个常见的并发症，3D TEE能把窟窿看得明明白白。 现在交界区反流和后瓣裂隙这种难题都能规范化处理了。像内侧交界脱垂这种情况，穿刺点就得选得更靠后一点。探头扭一扭角度避开引导管的影子就能看清双瓣叶了。 后瓣裂隙往往伴随重度反流，3D TEE看得比2D清楚多了。“二尖瓣裂”是指有腱索连着前叶的那种裂口。“CLI”是Mantovani提出来的术语，用来区分前叶裂隙和后瓣之间的大凹陷。这玩意儿并不是绝对不能治的事儿，尤其是宽臂器械出来之后成功率高了不少。 最后再说说几个关键点：要用3D技术和X Plane切面量量瓣尖的面积；穿刺点的位置得根据你想抓哪儿来定；X Plane能同时显示针头的位置；有时候把病人侧倾一下或者垫个枕头就能改善成像；最好在X Plane下建立弹道轨迹；夹臂方向得垂直于预期抓的地方；如果常规角度看不到的话就用X Plane找个好的LVOT角度。 咱们下期接着聊MitraClip的器械使用指南和更多实操技巧~欢迎大家长按扫码进群交流M-TEER相关内容哦！