春节将至，重庆市沙坪坝区双碑社区卫生服务中心的医疗团队正在老旧社区里忙碌着。家庭医生张雍带领的团队承担起为辖区百余位独居老人进行节前健康检查的任务。 老旧社区缺少电梯，而独居老人中慢性病患者众多，这形成了现实的矛盾。以自由村78岁的苏婆婆为例——她患有冠心病和高血压——血压控制情况直接影响春节期间的安全。类似的情况在辖区并不少见，糖尿病等慢性病患者的规范管理同样面临挑战。 冬季气温波动容易引发基础疾病恶化，加上春节期间饮食作息改变，老年人的健康风险明显上升。更需要指出，部分老人用药不规范。大石村85岁的刘婆婆就曾自行调整降糖药剂量，这反映出基层健康教育的不足。 血压、血糖异常波动可能引发急性心脑血管事件。数据显示，节假日期间老年患者的急诊就诊率比平时上升约30%，其中大多数是没有定期随访的慢性病患者。医护人员的定期随访能有效降低这类风险。 为此，该社区卫生服务中心推行"三精准"工作法：一是精准建档，为每位老人建立动态健康档案；二是精准指导，根据不同病种制定个性化管理方案；三是精准随访，建立医护与家属的双向提醒机制。在苏婆婆的案例中，医生不仅现场调整了用药方案，还通过后续电话追踪确保执行效果。 随着分级诊疗制度推进，家庭医生签约服务的覆盖率已达到75%。沙坪坝区卫健部门计划在2024年为独居老人家庭安装200台远程血压监测仪，实现数据实时上传和异常预警。
把诊室搬到居民家门口——把健康风险挡在春节之前——这是基层医疗以人民为中心的体现。对独居老人来说，一次上门测量、一次用药提醒、一次复查督促，可能就是防止小病变成大病的关键。让慢病管理更贴近、更实用、更容易获得，既需要家庭医生深入社区，也需要家属、社区和医疗机构共同守护，让每一个春节团圆都更安心。