问题——回流药倒卖成基金监管与用药安全“隐患点” 近年来，个别不法分子以“高价回收”等方式诱导参保人转卖门诊慢特病等药品。药品经地下渠道回收后再次进入市场流通，形成所谓“回流药”。这类药品来源不明、储运条件难以保障，存过期混用、串换包装甚至以假充真的风险——既侵蚀医保基金——也直接威胁患者用药安全。随着药品流通链条日益复杂，传统以人工排查、线下核验为主的监管方式在时效、覆盖和精准度上都面临压力。 原因——黑产链条“隐蔽化”“碎片化”叠加数据治理难度 从监管实践看，回流药倒卖往往呈现组织分散、交易频繁、路径隐蔽等特点：一端利用参保人对政策和风险了解不足进行诱导，另一端通过多点分销、跨区域流转规避核查。同时，药品监管贯穿生产、流通、使用多个环节，数据来源多、标准不统一。若缺少统一追踪标识和实时比对能力，就难以及时发现异常交易与“重码”等线索。推动医保治理从“经验判断”转向“数据治理”，是堵住漏洞、提升监管能力的关键。 影响——既是“基金失血点”，也是群众健康风险的“放大器” 医保基金是群众看病就医的重要保障。回流药倒卖一旦形成链条，不仅造成基金不合理支出，还会扰乱医药市场秩序，挤压合规机构空间，影响医疗服务公平。更值得警惕的是，回流药可能因储存不当导致药效下降，或因来源不可追溯引发不良反应与纠纷，最终由患者承担健康风险与维权成本。治理此问题，需要监管部门在“资金安全”和“用药安全”两条线上同步发力。 对策——以追溯码为抓手，构建省市协同、全流程闭环监管体系 山东将数字化治理作为医保监管的重要支撑，围绕药品追溯码这一“电子身份证”，探索形成“先分类、再分级、后模型、强治理”的工作路径： 一是强化标准统一与协同联动。省级平台统一追溯码数据填报口径，推进数据归集和质量控制；市级平台开展实时监测和日常预警，形成“日监测、日提示、日处置”的常态化机制。 二是以模型识别提升精准打击能力。围绕重码销售等异常特征，构建多维度风险识别框架，将线索划分为慢病药品倒卖、特定药品疑点、区域关联回流、入库与销售重码、药品串换、虚假开方等类别，并按风险等级自动分级预警，推动监管从“人找问题”转向“问题找人”。 三是形成“发现—核查—整改—优化”的闭环迭代。对重点疑点线索，省级稽核力量与地市开展靶向检查，落实追缴与处置；同时将核查结果用于模型优化和规则完善，持续提升识别准确度与治理效能。 在技术支撑上，涉及的系统采用分层解耦的大数据架构，贯通数据归集、实时同步、离线计算与业务应用等环节，提升高并发场景下的响应能力，满足全省海量数据快速比对与秒级预警需求，为常态化监管提供支撑。 前景——从“治一案”走向“治一域”，推动医保治理现代化走深走实 数据显示，截至2025年8月底，该系统已沉淀两千余项指标、形成两千余张动态报表，累计识别重码数据161.39万条、重点疑点线索1957条。经联合稽核核实，查实疑点数据7.79万条，追回医保基金134.61万元。更重要的是，数字化手段带来的不仅是阶段性“追回多少”，也对黑产链条形成持续震慑，并为合规经营提供更明确的制度支撑。 面向下一步，业内人士认为，药品追溯码与医保监管的深度融合仍有拓展空间：一方面，可更加强跨部门、跨区域的数据协同与规则衔接，提升对流通链条异常的穿透式识别能力；另一方面，应同步加大对参保人的风险提示与权益保护服务，推动“扫码验真”成为群众购药用药的习惯动作，让社会共治成为治理闭环的重要一环。随着数据要素价值持续释放，医保基金监管有望在更大范围实现“精准识别、快速处置、优化”，为基金可持续运行夯实基础。
从手工台账到数字赋能，山东医保监管的转型说明：破解民生难题，往往需要技术创新与制度机制同步推进。当每一盒药都有不可篡改的“数字身份证”，每一次交易都留下可追溯的记录，“骗保牟利”的灰色空间就会被不断压缩。这场看似无声的医保“防线”也提示我们，在数字化浪潮中，以技术手段提升治理能力，是提高公共服务质量与效率的重要路径。