问题——支付方式改革从“覆盖”走向“质量” 医疗保障支付方式事关群众就医负担、医疗机构运行与基金安全。统计快报显示，截至2025年底，按病种付费2.0版分组方案已实现统筹地区全覆盖，全国短期住院病例95%以上纳入按病种付费框架，住院统筹基金按病种付费覆盖80%以上。随着制度框架基本成型，改革面临的新问题从“有没有”转向“好不好”：不同地区支付标准不一影响异地就医结算体验；改革主要集中住院领域，门诊特别是慢病管理的支付牵引仍需增强；新药新技术迭代加快，对支付标准动态调整与监管能力提出更高要求；部分医疗机构的行为激励仍需更好对齐质量与价值。 原因——人口流动、疾病谱变化与基金精细化管理需求叠加 业内分析认为，支付方式改革进入深水区，既有医疗服务供给侧的结构性因素，也有参保人需求侧的现实变化。一上，人员跨区域流动增多，异地就医规模持续扩大，支付政策和标准差异容易带来待遇获得感落差，影响分级诊疗和区域协同。另一方面，慢性病负担上升、门诊用药依从性管理需求增强，单纯依赖住院端控费难以覆盖全病程管理。此外，新药耗材与诊疗技术更新加快，传统依靠历史数据经验测算的定价方式面临滞后风险，迫切需要建立更灵敏的动态调整机制与更精准的监管体系。 影响——控费工具向价值导向演进，系统效应逐步显现 从效果看，按病种付费的扩面，有助于推动医疗机构由“多做多收”向“规范诊疗、成本约束”转变，促进医疗资源合理使用，并为基金稳定运行提供重要支撑。快报显示，2025年基本医保参保人数达133068.14万人，参保率约95%，参保规模保持高位稳定；当年基本医保基金（含生育保险）总收入35873.11亿元、总支出30009.38亿元，收支总体平稳，为深化改革提供了空间与底气。 ，基金监管高压态势持续。2025年全国医保系统累计追回医保基金342亿元，其中经办审核核查挽回278亿元；查实欺诈骗保机构1626家，移交司法机关1678家，联合公安机关侦办医保案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357名；智能监管子系统挽回损失30亿元。举报机制也发挥作用，全年发放举报奖励金155.8万元，通过举报追回基金27.4亿元。上述数据表明，支付方式改革与监管能力建设正形成“制度约束+技术治理+社会监督”的组合拳，推动基金使用更规范、更透明。 对策——围绕“提质增效”推进四上重点任务 多位业内人士认为，2.0版分组方案完成落地基础上，下一阶段改革应围绕提升制度协同性、覆盖全周期、强化智能监管、突出价值导向持续用力。 其一，推动区域协同，降低异地就医的制度摩擦。面向异地就医结算常态化趋势，应在支付政策与标准上继续缩小地区差异，增强可比性与可衔接性，逐步提升待遇“同城化”水平，更好服务人员流动与分级诊疗格局。预计3.0版分组方案将更加注重测算科学性与规则精细化，为跨区域协同提供制度基础。 其二，延伸改革场景，补齐门诊与长期护理的短板。当前改革成效主要集中在短期住院领域，下一步需加快向门诊、慢病管理与长期护理延伸，探索按人头付费与慢病规范管理相结合，推动长护险支付与服务质量、照护效果挂钩，形成覆盖“预防—治疗—康复—照护”的全周期保障体系。 其三，提升监管能力，推动由“事后核查”向“动态监测”转型。面对诊疗行为复杂化与新技术快速迭代，需要依托大数据等手段强化实时监测与风险预警，完善动态调整机制，提升对异常费用、过度诊疗、违规结算的识别能力，在保障合理医疗需求的同时守住基金安全底线。 其四，强化价值导向，形成医疗、医保、医药协同增效的激励机制。支付改革不应止步于费用控制，更要通过完善特例单议、除外支付等配套制度，对合理使用新药新技术、提升医疗质量和效率形成正向激励，引导医疗机构把资源更多投入到高价值服务上，实现基金可持续、机构可发展、群众得实惠的多赢格局。 前景——3.0版分组方案有望提升精细化水平，推动改革走向纵深 全国医疗保障工作会议已明确，2026年将发布按病种付费3.0版分组方案。可以预期，3.0版将在分组规则、测算模型、地区协同与动态调整机制各上完善，更注重临床实际与技术进步的匹配度，也更强调与监管、医疗服务价格、药耗集采等政策的系统联动。随着支付方式改革从“立柱架梁”转向“精装修”，如何在控费、质量与可及性之间取得更优平衡，将成为检验改革成色的关键标尺。
医保支付方式改革事关重大，当前取得的进展是制度建设的重要里程碑；未来需要继续坚持问题导向，强化协同联动，平衡价值导向与基金安全，推动医保制度在稳健运行中持续提质增效，更好地保障人民健康权益。