70岁的老大爷因为病情的需要，住进了EICU，医生给插了一根带气囊的导尿管。一天凌晨，护士转身去拿药，就听见“啪”的一声响，原来老大爷把尿管给硬拔了出来。断的那根塑料管缩进去了，灯光下都找不着了。医生老王一听赶紧来处理，泌尿外科的医生也被叫来了。他们想出了三个法子：先做个X光或者B超看看位置在哪儿；然后观察观察看看能不能自己排出来；要是三天还没动静，就把膀胱镜拿出来取残管。 检查结果发现残管的一半在尿道里，另一半已经滑到了膀胱里。老大爷还能自己尿尿，不过尿液里混着塑料碎片。老王想起之前有个类似的例子，是肌肉自己把残管挤出来的。所以他决定先别急着做手术，观察个三天。 前两天的时间都过去了，残管一直没动静。第三天下午交班的时候，护士发现尿道口有个小黑点露出来了——正是那根失踪的管子！给它消毒以后用止血钳夹了一下就把它拉出来了，老大爷一点都没感觉疼。 老王总结出了七条经验：第一是要先稳住情绪安抚好病人和家属；第二是要赶紧做好辅助检查；第三是找专科医生会诊别拖拖拉拉；第四是要密切观察这三天的情况；第五是要多喝水冲刷尿道；第六是必要的时候得用膀胱镜取残管；第七是事后一定要跟病人沟通清楚。 造成这件事的原因主要有三个：一是没有给清醒的老人做好健康教育；二是老人躁动的时候没给他绑住；三是晚上值班人手不够监管不到位。 为了防止以后再发生这种事，护理部想出了一些改进措施：比如每天评估拔管风险并签字确认；给高危病人使用手套、护栏和家属陪护保护；每季度都要搞一次应急演练；一旦出了事还要马上写报告做分析会。 这根管子引发的惊魂七十二小时虽然有惊无险地结束了，但背后的教训值得我们好好反思：再小的环节都关乎着病人的安全和护理质量。