在老龄化加速与慢性病高发的双重背景下，特殊困难群体的健康管理成为基层治理的重要课题。
姑苏区沧浪街道新沧社区近期开展的实践，为这一课题提供了创新解决方案。
问题现状方面，辖区低保对象陆师傅的案例具有典型性。
这位因后遗症导致肢体残疾的高血压患者，过去面临用药不规律、健康监测缺失等困境。
类似情况在社区并非个例，残障人士、独居老人等群体普遍存在行动不便、医疗资源获取困难等问题。
深层原因在于传统社区服务存在三大短板：一是健康管理呈现碎片化，缺乏系统跟踪；二是服务内容局限于基础体检，未能形成干预闭环；三是专业医疗资源与社区需求存在衔接断层。
这些因素导致高危人群的健康风险难以有效管控。
慢性病管理重在长期、贵在坚持。
把服务送到家门口、把关怀落到细节处，看似是一次次上门测量与叮嘱，背后则是基层治理理念从“事务办理”向“风险预防”的转变。
持续做优“健康管家”式服务，既需要社区的耐心与细致，也需要医疗、民政和社会力量的协同发力，让更多居民在日常生活中就能获得稳定、可及、可信赖的健康守护。