记者从中国人民大学劳动人事学院获悉,该院段雪怡博士研究生与刘宏教授最新发表的研究论文中,系统分析了医保门诊共济保障改革对分级诊疗制度建设的促进作用,为破解当前医疗资源配置难题提供了实证依据； 分级诊疗推进面临现实困境 自2015年国务院发布分级诊疗制度建设指导意见以来,各地采取了提升基层服务能力、建立医联体、推进家庭医生签约等多项措施。然而数据显示,尽管居民年均门诊次数从2009年的3.9次增至2021年的5.7次,基层门诊人次占比和医疗收入占比却呈下降态势。截至2023年,我国基层诊疗人次占比仅为51.8%,与美英德日等发达国家超过80%的水平存在明显差距。 研究团队指出,分级诊疗格局难以形成的深层原因在于医疗、医保、医药三方协同机制尚未理顺。长期以来,我国基本医保存在重住院轻门诊的结构性问题,导致医保基金未能形成覆盖普通门诊服务的战略性购买能力,难以有效引导医患双方行为。基层医疗机构作为承担常见病多发病诊疗的主体,本应成为医保政策重点激励对象,但在门诊共济保障制度推行前,对应的支持长期不足。 门诊共济改革开辟新路径 2021年4月,国务院发布文件正式启动全国范围职工医保门诊共济保障改革,将普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销范围,推动门诊保障从个人积累模式向互助共济模式转变。这项改革不仅提升了职工门诊保障水平,更为分级诊疗建设提供了制度支撑。 研究团队利用2012至2018年部分地区先行改革的准自然实验数据,构建双重差分模型进行实证分析。结果表明,医保门诊共济保障改革通过差异化报销机制,能够有效引导参保者合理选择医疗机构。该发现与国际经验相印证,医保待遇结构的精细化设计,特别是差异化报销安排,在引导患者就医流向上特点是显著作用。 需要指出,国内此前针对住院领域的差异化报销机制效果相对有限。研究认为,这与患者自由择医习惯和基层服务能力不足有关。相比之下,门诊服务具有频次高、病种相对简单,更适合通过医保杠杆引导患者向基层分流。 三医协同治理成破局关键 2025年政府工作报告明确提出促进三医协同发展和治理,为深化医改指明方向。研究强调,医保作为连接医疗服务供需双方的关键纽带,应以全民健康福祉为核心,通过价值导向的战略性购买,推进医疗资源合理配置和高效利用。 刘宏教授表示,建立健全普通门诊共济保障机制是医保支持分级诊疗的关键着力点。通过加大医保对基层医疗服务和普通门诊服务的共济保障力度,能够形成强基层与保门诊的良性互动,既增强基层医疗机构的服务动力,又降低患者基层就医的经济负担,从而引导形成基层首诊、双向转诊的有序就医格局。 研究还揭示了门诊共济保障与强基层建设之间的互动机制。一方面,门诊统筹报销为基层医疗机构带来稳定的医保资金支持,激励其提升服务质量;另一方面,基层服务能力的增强又能吸引更多患者首诊,形成正向循环。这种双向促进机制为破解分级诊疗推广困局提供了新思路。
推动分级诊疗需要让资源分配回归医疗本质：大医院专注疑难重症，基层侧重常见病管理；门诊共济改革提供了支付端的激励调整契机，但需与基层能力建设、服务链完善等措施共同推进，才能真正实现"家门口看病"的便利与可持续。