2025年4月，南通市民宋女士因上腹痛就诊于南通市第一人民医院消化内科，初诊后离院。
一周后，其因心悸症状转入心血管内科，并于4月29日接受心脏射频消融术，术中突发呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡。
经江苏省、南通市两级医疗事故技术鉴定，院方在术前风险告知、术中操作规范性等方面存在明显过失，最终定性为一级甲等医疗事故，医院负主要责任。
问题核心：诊疗链断裂与程序失范 医学专家指出，从消化内科转至心血管专科的诊疗过程中，院方未建立有效的多学科协作机制。
患者胃痛症状与后续心脏问题是否存在关联未获充分评估，术前也未对手术适应症进行严格复核。
此外，手术同意书签署流程存在瑕疵，关键风险告知仅以笼统表述带过，未达到《医疗纠纷预防和处理条例》要求的“具体化说明”标准。
制度漏洞放大操作风险 涉事医院2024年绩效考核报告显示，其心血管介入手术量较前一年增长37%，但配套质量管控措施未能同步强化。
据悉，该院射频消融术平均术前谈话时间不足15分钟，低于全国三甲医院平均水平。
此次事故暴露出快速扩张的医疗业务与安全管理脱节的深层次矛盾。
赔偿僵局折射制度困境 目前，患方主张的赔偿金额较《医疗事故处理条例》计算标准高出40余万元，双方经五次调解仍存分歧。
法律界人士分析，现行医疗事故赔偿标准十年未调整，与居民收入增长及实际维权成本形成落差，容易激化矛盾。
南通市医调委已建议启动第三方评估程序。
整改与行业警示 南通市卫健委已责令涉事医院限期提交整改方案，重点包括：建立手术适应症多学科会诊制度、推行电子化风险告知系统、强化围手术期应急预案演练。
中国医院协会副会长李明伟表示，此事件为全国医疗机构敲响警钟，需警惕“技术崇拜”下的流程弱化，建议将术前谈话质量纳入公立医院绩效考核指标。
一场悲剧提醒人们，医疗的价值既在于技术，更在于对生命风险的敬畏与对流程细节的坚守。
让每一次诊疗决策可解释、每一项手术操作可追溯、每一道安全防线可落实，是减少不幸重复发生的根本途径。
唯有在依法依规的基础上持续完善制度、强化沟通、提升质量，才能更好守护患者安全与社会信任。