问题—— 长期以来，乳腺癌HER2状态主要被用于区分“阳性”与“阴性”，以决定是否采用传统抗HER2治疗；近年来，随着新型抗体偶联药物HER2表达较低人群中的获益被证实，临床迫切需要回答两个关键问题：其一，HER2低表达与超低表达如何在病理检测中稳定、可重复地识别；其二，如何在不改变既有分子分型治疗框架的前提下，把新增的治疗机会准确匹配给合适患者，避免漏诊、误判与用药偏差。 原因—— 业内专家指出，HER2表达具有异质性，且低水平表达对染色条件、组织处理及阅片经验高度敏感，导致不同实验室、不同病理医师之间可能出现判读差异。此外，既往不少患者被归入“IHC 0”后，临床往往不再更区分是否存在极少量膜染色，从而影响后续是否有机会接受新型药物。此外，治疗端的快速迭代也倒逼检测端升级：当疗效与“更细的分层”直接对应的，检测标准就必须更细、更统一。 影响—— 共识在检测与分层上进一步明确边界：IHC 3+或IHC 2+/ISH+定义为HER2阳性；IHC 1+或IHC 2+/ISH-为HER2低表达；IHC 0但≤10%的浸润癌细胞出现不完整、微弱膜染色者为HER2超低表达；IHC 0且无任何膜染色为HER2无染色。该细化有助于在“阴性”人群中识别潜在获益者，为临床治疗路径提供更清晰的入口。 在临床特征与预后层面，共识强调“可预测疗效”与“独立预后因素”需区分看待。流行病学资料显示，HER2低表达患者中约八成为激素受体阳性的Luminal型，约15%至20%为三阴性乳腺癌。现阶段证据提示，HER2低表达尚不足以作为独立预后指标；而HER2超低表达的临床病理特征更接近HER2低表达而非完全无表达，其是否构成独立预后因素或新的分子亚型，仍需更多临床与转化研究验证。也因此，共识明确提出：HER2低与超低表达已成为新的治疗类型与用药分层依据，但不等同于新的病理分子亚型。 对策—— 围绕“怎么测、怎么判、怎么用药”，共识给出更具操作性的建议：对既往判定为IHC 0、但存在潜在抗HER2治疗可能的患者，可考虑复核阅片、重新检测或在必要时行活检以明确HER2状态；如仍为IHC 0，应在报告中注明浸润癌细胞是否存在膜染色，以便后续治疗决策更透明、更可追溯。 在治疗策略上，共识提出，HER2低表达与超低表达已成为晚期乳腺癌中可用于预测药物疗效、指导药物选择的重要指标。以T-DXd等新型抗体偶联药物为代表的治疗在相关人群中疗效明确，可作为二线及以上治疗推荐选项之一。共识同时强调，晚期患者的初始治疗仍应以分子分型为基础：例如激素受体阳性人群仍以内分泌治疗为基石，并结合既有循证策略进行序贯；在此基础上，当进入后线治疗阶段，应根据HER2表达分层、既往用药史与整体状况，综合评估引入新型药物的时机与获益风险比。 前景—— 业内人士认为，共识的发布意味着我国在HER2低与超低表达乳腺癌管理上迈出“检测标准化—治疗精准化”的关键一步。下一阶段，随着病理质控体系完善、多中心真实世界研究持续积累，以及更多药物与联合方案的探索推进，HER2表达分层有望从“能否用药”走向“何时用、如何用更优”。同时，围绕低表达检测一致性、异质性评估、以及与其他生物标志物的联合决策模型，仍将是提升疗效与减少不必要治疗的重要方向。
从简单的二元判断到精准分层干预，中国乳腺癌诊疗共识的演变反映了肿瘤医学的进步。随着技术发展和药物创新，更多患者将获得治疗机会。此进展不仅体现我国临床研究的国际水平，也预示着癌症治疗将在更多细分领域取得突破。