宁波市委市政府近日就宁波大学附属妇女儿童医院患儿术后离世事件开展调查，并公布调查处置结果。该事件引发社会关注，也再次提示医疗安全管理不容忽视。患儿许某熙于2025年11月11日入院治疗，诊断为混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征、肺动脉高压等。医院于11月14日为其实施手术。术后患儿出现心力衰竭、呼吸衰竭等严重并发症，经抢救无效，于当日22时03分宣布临床死亡。根据《医疗事故处理条例》等有关规定，宁波市卫生健康委依法启动医疗事故技术鉴定程序。2026年1月12日，公证机构全程公证及市人大代表、市政协委员监督下，医学会从专家库随机抽取国内专家9人组成鉴定专家组，涵盖小儿胸心外科、小儿超声、儿科麻醉、儿科危重医学、CT诊断、法医学等专业。经技术鉴定，专家组认定医方存在多项过失：一是术前对“冠状静脉窦无顶综合征”的诊断依据不足，论证不充分；二是未开展术前多学科讨论，术前评估不充分，对病情复杂性认识不足；三是手术时机把握不当，手术入路选择不够审慎；四是手术操作出现失误，需进行二次房间隔缺损修补，导致手术时间延长，增加手术及并发症风险；五是术中突发情况处置及告知不及时、不规范；六是对术后病情严重程度及变化的预判不足，监测不到位、处置不够及时。专家组认为，医方上述过失与患儿术后发生心力衰竭、呼吸功能衰竭并死亡存在直接因果关系。同时，患儿自身存在混合型房间隔缺损、肺动脉高压、右肺静脉单干变异等复杂情况，且房间隔缺损位置靠近右肺静脉及下腔静脉开口，增加手术难度与风险，与死亡结果亦存在一定关联。依据《医疗事故分级标准（试行）》等规定，本例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。调查组对相关具体问题亦进行了核实。关于手术切口缝合，专家组认为肋间肌切口已使用可吸收线缝合固定，无需再缝合肋间肌；对婴幼儿患者，心包切口一般不予缝合，以避免心脏受压及积血引发心包压塞。右心房表面的止血海绵为可吸收再生氧化纤维素止血纱，可在体内自然分解吸收，无需二次取出，上述处理未违反诊疗常规。在病历管理上，调查发现妇儿医院病历书写存在不够准确、完整的问题，术前讨论记录、死亡记录等不够规范，个别生命体征记录表述有误。市卫生健康委组织专家复核，并委托第三方数据鉴定机构对电子病历进行鉴定。根据调查结论，有关部门对责任人员作出处理：主刀医师陈某贤被吊销执业证书，医院多名管理人员被免职。调查处置过程中，市人大代表、市政协委员全程监督，鉴定在公证机构见证下开展，以确保程序公开、公正、透明。
这起悲剧再次提醒，医疗质量与安全必须放在首位；在推进分级诊疗体系建设的同时，如何在技术进步与风险防控之间找到更稳妥的平衡，如何完善问责机制并加强人文关怀，仍是医疗卫生系统需要持续面对的问题。只有把制度约束与职业伦理建设落到实处，才能更好守住医疗安全底线。