问题——“射血分数正常”不等于风险可控。临床上，部分患者左室射血分数（LVEF）达到或超过50%，仍会反复出现气促、乏力、下肢水肿等心衰症状，利钠肽水平升高，住院次数增多。长期以来，HFpEF缺少被明确证实可改善长期结局的治疗手段，诊疗重点多停留在利尿减充血、控制血压血糖、处理房颤与冠心病等共病管理上，导致不少患者处于“症状缓解但风险未降”的状态。 原因——疾病异质性强、诊断与评估更复杂。HFpEF并非由单一病因引起，而更像由高血压、肥胖、糖代谢异常、肾功能损害，以及炎症与纤维化等多因素共同推动的综合征。由于病理生理机制复杂、患者差异大，既往临床试验难以得到一致而清晰的预后获益信号。，HFpEF的诊断依赖“症状/体征+利钠肽升高+心脏结构或功能异常”的综合证据链。业内提示，BNP/NT-proBNP虽是重要筛查指标，但受年龄、肾功能、房颤及肥胖等影响明显，尤其肥胖人群可能出现数值“相对不高”的情况；仅凭化验结果容易低估病情，需要结合超声心动图等影像证据和临床表现综合判断。 影响——证据更充分，治疗目标开始转向“改善预后”。近年来，SGLT2抑制剂从降糖领域扩展到心衰治疗，成为HFpEF治疗格局变化的重要因素。其作用不仅包括抑制肾脏近曲小管对葡萄糖和钠的重吸收，从而产生渗透性利尿与排钠效应、减轻容量负荷，也可能通过影响心肌能量代谢、炎症反应与纤维化过程发挥作用，更契合HFpEF多机制叠加的特点。更关键的是，随机对照研究提供了可重复验证的结局证据：DELIVER研究与EMPEROR-Preserved研究显示，在标准治疗基础上加用达格列净或恩格列净，可降低HFpEF及射血分数轻度降低患者心血管死亡或心衰住院等复合终点风险，为治疗从“控症状”迈向“改善结局”提供了有力依据。 对策——指南快速更新，强调尽早启动与连续管理。随着研究结果发布，权威指南的推荐等级不断上调，临床路径随之调整。美国涉及的指南在2022年已将SGLT2抑制剂纳入HFpEF治疗，用于减少心衰住院和心血管死亡；欧洲指南在2023年更提升为高等级推荐；我国《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》及《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2025》也明确将SGLT2抑制剂作为HFpEF的重要治疗选择，并提出在利尿剂控制充血症状后，应尽早启用包括该类药物在内的改善预后治疗。 围绕“何时用、如何用”的现实问题，业内观点趋于明确：一是启动更早。过去更常在病情完全稳定或出院后再加用新药，而新共识强调心衰的进展性——每次急性失代偿都可能带来预后损失。部分专家建议，住院期间症状缓解、容量状态相对稳定后即可考虑启动，并在出院后持续随访、动态优化，实现“院内启动—院外巩固”的连续管理。二是管理更精细。HFpEF患者常合并慢性肾病、房颤、肥胖与糖代谢异常等，治疗需要加强风险分层与全程评估，兼顾容量状态、肾功能变化和合并用药安排，避免“加了药就结束”的管理方式。三是规范诊断与共病治理并重。SGLT2抑制剂不是对利尿剂和基础管理的替代，而是在明确HFpEF诊断后，与充血控制、血压管理、节律控制、体重管理、运动康复等共同构成综合干预方案。 前景——从“可用”到“规范可及”，仍需临床与管理协同。业内认为，SGLT2抑制剂在HFpEF中的定位正从“可选”逐步变为“基础治疗应考虑的一部分”，将带动门诊与住院流程、随访体系和患者教育同步升级。下一步重点包括：提升基层对HFpEF的识别能力，完善以症状、利钠肽和影像学为核心的诊断流程；建立跨学科共病管理模式，针对肥胖、房颤、肾功能不全等高风险人群制定更细化的随访与调整策略；并在真实世界研究与长期随访中持续验证不同人群的获益与安全边界，为更精准的个体化治疗提供依据。
HFpEF患者数量持续增长，带来的挑战不仅是新药进入临床，更是诊疗模式从“以症状为中心”转向“以结局为导向”。抓住早诊、早治与长期规范随访，把循证证据转化为可持续、可落地的临床实践，才能让更多患者从“反复住院”走向“风险下降、生活改善”。