问题——医保治理现代化仍面临“最后一公里”挑战。
随着参保覆盖面扩大、服务事项增多、支付方式改革加速推进，医保经办与监管场景呈现高频、复杂、跨部门等特点：一方面，欺诈骗保、过度诊疗、违规结算等风险形态更加隐蔽，传统人工审核与事后稽核压力持续增大；另一方面，群众对就医购药结算、异地就医、慢病管理、政策咨询等服务的便捷性、精准性提出更高要求。
如何在确保基金安全的同时优化服务体验，成为地方医保治理升级的关键课题。
原因——政策牵引与技术供给共同推动场景升级。
国家层面持续强调深化医保基金监管制度改革、健全经办机制、创新服务模式，并在“智慧医保”建设上提出明确方向：以规范化、科学化、常态化的智能审核监控提升治理能力。
地方层面，江苏长期处于改革前沿，在医保信息化、数据资源整合、监管工具建设等方面基础较好，同时也面临医疗服务量大、机构类型多、业务链条长带来的监管难度。
技术层面，大模型与智能体应用的发展，使得对海量政策条款、结算规则、诊疗路径、药品耗材信息的理解与推理能力显著提升，为“规则+数据+场景”的系统性治理提供了新工具。
此次项目落地，正是在政策需求、治理痛点与技术成熟度叠加下形成的现实选择。
影响——有望形成“监管更有力、服务更精准、治理更协同”的新格局。
其一，基金监管可能从“抽查式、阶段性”向“全量化、实时化、闭环化”迈进。
通过把规则库、知识库与业务数据联动，异常费用、可疑路径、异常机构行为更易被及时识别，为稽核执法、风险分级处置提供线索支撑。
其二，经办服务能力有望进一步提升。
围绕政策咨询、业务办理指引、材料校验、流程提醒等高频事项，智能化服务可缓解窗口压力，提高回应速度与准确率，让群众少跑腿、少等待。
其三，推动医保治理从“以治病为中心”向“以健康为中心”拓展。
若模型在合规前提下形成对慢病用药、医保目录、合理诊疗的综合分析能力，将为健康管理、合理用药提示、支付方式改革评估等提供辅助决策参考。
对策——以制度化框架保障“用得上、用得准、用得稳、用得安全”。
业内人士认为，大模型进入医保核心业务，需要坚持安全合规与实用导向并重。
首先，要以高质量医保知识库和规则体系为“硬约束”，确保模型输出与政策口径一致、与业务规则匹配，避免“似是而非”的解释影响经办判断。
其次，要强化数据治理与权限管理，推动可信数据应用，在数据来源、脱敏处理、调用范围、留痕审计等方面形成闭环，守住隐私保护与数据安全底线。
再次，要把智能体应用嵌入业务流程而非停留在展示层，围绕审核、监控、稽核、经办、咨询等环节明确责任边界与处置机制，形成“发现—核验—处置—反馈—迭代”的工作闭环。
最后，要建立可评估、可追责的运行体系，以准确率、召回率、误报率、办理时效、群众满意度等指标进行持续评测，并做好人工复核兜底，推动技术应用在规范中迭代。
前景——省级示范或将带动跨区域协同与行业标准完善。
作为全国首个省级医保垂直大模型项目，该探索具有一定样板意义：一方面，若在基金风险识别、政策一致性解释、经办服务效率等方面形成可复制经验，可能带动更多地区加快建设统一规范的智能审核与监控体系；另一方面，随着医保数据要素价值进一步释放，跨部门协同治理、跨区域就医结算管理、支付方式改革评估等领域也可能出现更多“数据驱动”的治理工具。
但同时也应看到，模型应用的长期成效取决于持续的规则更新、数据质量提升、业务流程再造以及人员能力建设。
只有把技术优势转化为制度优势、治理优势，才能真正走稳智慧医保的升级之路。
医疗保障是关乎国计民生的重要制度安排。
江苏试点项目的实施，既体现了科技赋能民生领域的创新实践，也彰显了以人民为中心的发展思想。
在数字化转型浪潮中，如何平衡技术创新与制度完善、效率提升与公平保障，仍需要持续探索。
这一项目的推进，不仅将提升区域医保治理水平，更将为构建智慧医保生态提供有益借鉴。