2月5日,宁波市人民政府调查组公布了五月龄女婴术后死亡事件的调查处理结果,对涉事医疗机构及有关责任人员作出严肃处理；这起发生宁波大学附属妇女儿童医院的医疗事故,再次为医疗质量安全管理敲响警钟。 根据调查通报,患儿许某熙于去年11月11日入院治疗,三天后接受手术。术后患儿出现心力衰竭、呼吸衰竭等严重并发症,经抢救无效于当日22时03分宣布临床死亡。经医疗事故技术鉴定,本例属于一级甲等医疗事故,医方承担主要责任,医患双方已对鉴定结论签字确认。 鉴定结果显示,医方在诊疗过程中存在多项严重过失。术前诊断依据不足,未按规范进行多学科讨论,术前评估欠充分;手术时机选择欠妥当,手术入路选择欠谨慎,手术操作出现失误导致二次修补,手术时间过长;术中突发情况处理及告知欠及时、欠规范;对患儿术后病情严重程度预判不足,监测不到位,处理不够及时。这些过失与患儿术后并发症及死亡存在直接因果关系。 调查同时指出,患儿自身病情复杂,存在混合型房间隔缺损、肺动脉高压等基础疾病,且存在解剖变异,客观上增加了手术难度和风险,这也与患儿死亡存在一定关联。 针对医疗团队的过失,主管部门依法依规作出严肃处理。宁波市公安局海曙区分局已依法立案侦查。宁波市卫生健康委依法吊销主刀医师陈某贤的医师执业证书,暂停重症监护室医师董某亚执业活动6个月,对陈某贤、董某亚、麻醉医师严某雅给予警告和罚款的行政处罚。涉事医院已免去陈某贤外二科主任职务,免去严某雅麻醉科主任职务。 调查发现,宁波大学附属妇女儿童医院在管理层面存在系统性问题。该院医疗质量安全管理制度不完善,工作机制落实不到位,医疗风险防范和应急处置意识不强、能力不足,医患沟通不力、缺乏人文关怀。市卫生健康委已责成该院作出深刻检查,责令限期改正,并给予警告、罚款的行政处罚。 在对医院管理层的问责上,医院党委书记陈某受到警告处分,院长陈某水被记大过处分并作免职处理,副院长郑某善被免职。这若干处理措施说明了对医疗质量安全问题零容忍的态度。 不容忽视的是,宁波市卫生健康委此次事件中对医疗事件处置研判不足、指导不力,宁波市政府已责令其作出深刻检查并切实整改。这表明监管部门在履行职责上同样存在不足,需要更强化监管能力和责任意识。 此次事件暴露出的问题具有一定的普遍性。部分医疗机构在追求业务发展的同时,对医疗质量安全管理重视不够,规章制度流于形式,医疗风险防控体系不健全。一些医务人员专业能力不足,风险意识淡薄,在面对复杂病例时缺乏审慎态度和团队协作精神。医患沟通机制不畅,人文关怀缺失,也是导致医疗纠纷升级的重要因素。 从更深层次看,这起事件反映出医疗质量安全管理体系建设仍需加强。医疗机构需要建立健全医疗质量安全核心制度,完善医疗风险预警和防范机制,强化医务人员培训和考核,提升应对复杂疑难病例的能力。监管部门应加强日常监督检查,及时发现和纠正医疗机构存在的问题,对违法违规行为严肃查处。
医疗安全关系公共卫生体系的根本。对医疗事件的调查处理,既要依据事实、依照法律,也要以问题为导向推进制度建设,把责任落实到岗位、把标准落到流程、把监督落到日常。只有让质量安全管理成为不可逾越的底线,才能以可靠的医疗服务回应社会关切、守护群众健康。