改革开放给中国带来了许多翻天覆地的变化，医疗行业也不例外。医疗服务供给端的增长伴随着需求端的膨胀，这让医患关系变得错综复杂。一个很现实的问题是，医院之间的竞争和政府想要推行的分级诊疗之间存在冲突。所谓分级诊疗，是要把病人分流到适合的地方去看病，让医院各司其职。新中国成立初期，政府就按照功能定位建了一套分级诊疗体系，当时的效果还不错。但现在医疗行业发展了几十年，医院规模变大了，技术也强了，但老问题还是没解决。 人们看病的时候，往往喜欢往大医院跑，不太愿意去基层看。这种不合理的需求没有得到有效引导，导致分级诊疗秩序建立不起来。再加上医院要盈利，有些医院就会利用自己的技术优势和层级优势去抢病人。这就形成了一种恶性循环，医院之间的无序竞争和病人的不合理需求一起把分级诊疗的架构给破坏了。 对于那些有竞争力的医院来说，他们更希望把病源抓在自己手里，包括那些本来不该去的病人。这对提升医院的业绩有好处，但对整体的分级诊疗却是个坏消息。一个医院多了病人，往往是从别的弱势医院抢走的流量，这本身就损害了整体利益。这种利益博弈让那些有竞争力的医院更愿意单干，而不愿意配合分级诊疗。 医共体由大医院牵头组织资源下沉到基层是件好事，确实能提高基层诊疗能力。但要想让它真正巩固基层首诊、实现分级诊疗的使命就很难了。因为大医院是独立经营的实体，他们有自己的盈利目标。一个靠竞争赚钱的机构很难有动力在分级诊疗中让出既得利益。 所以说，分级诊疗是要超越单个医院的利益的，得从平衡不合理需求开始着手。这是行政管理部门的事情，不能把责任推给牵头医院。如果连这点都看不清的话，就会偏离方向。在这种制度设计里如果不能洞悉机构间的利益关系就没有深度根基。 总之，医院间的利益关系比行政命令更具根本性，决定了分级诊疗最终会往哪个方向走。如果不解决这个问题，中国的医疗改革还会面临更多的挑战和难题。