大家都知道，在治疗2型糖尿病时，二甲双胍通常是首选药物。只要患者能耐受且没有禁忌症，它就是最好的选择。它不仅可以改善胰岛素抵抗，还能帮助减轻体重，减少心血管事件的发生。但如果血糖水平仍然高于目标值，二甲双胍可能无法单独控制好血糖，这时候就需要考虑给它找个“搭档”来共同治疗。 二甲双胍与其他口服降糖药联合使用没有配伍禁忌，只要剂量达到了1500毫克每天或者患者已经达到最大耐受量，但糖化血红蛋白（HbA1c）仍然高于7.0毫摩尔每升时，可以增加第二种药物来降低HbA1c大约1%。如果是新诊断的2型糖尿病患者，且HbA1c水平超过7.5%，症状明显的话，可以直接开始联合治疗，不必等到胰岛功能衰竭才进行。 我们把临床上最常用的五种联合方案按照降糖效力、低血糖风险、体重变化和心血管安全这四个方面做成速查表给大家参考。第一个组合是二甲双胍和磺脲类药物，这两种药一起使用可以互补机制，能降低HbA1c大约1.5%。不过要注意老年患者容易发生低血糖反应，体重可能会增加0.8公斤左右。这个方案适合年轻、初次诊断且糖化水平较高的非肥胖人群。 第二个组合是二甲双胍和格列奈类药物，这种组合方便灵活，适合饮食不规律或者肾功能轻度下降的人。它们一起使用可以有效控制餐后高血糖和空腹血糖。第三个组合是二甲双胍和噻唑烷二酮类（TZDs），这种方案能够改善胰岛素敏感性，降低空腹血糖。不过需要注意可能会诱发充血性心力衰竭或者骨折风险略高一点。这个方案适合伴有明显胰岛素抵抗的人。 第四个组合是二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂，这个组合专门针对餐后高血糖波动较大的人。它们能够迅速降低餐后高血糖水平，不会引起体重增加。第五个组合是二甲双胍和DPP-4抑制剂，这种药物机制互补能够同时降低空腹和餐后高血糖水平，对体重影响小也不太容易引发低血糖反应。 第六个组合是二甲双胍和SGLT-2抑制剂，这两种药物联合使用不仅可以降低血糖还能减重、降压还有心血管保护作用。不过需要注意可能会增加泌尿生殖系统感染的风险。 临床上给医生的决策方法有三个：首先看看糖化水平如果超过9.0%就优先选择磺脲或格列奈类；如果在7.5-9.0%之间就可以考虑DPP-4或TZDs；接着看体型如果肥胖就选SGLT-2或α-糖苷酶抑制剂；如果超重或正常体型就可以考虑DPP-4或磺脲类；最后检查患者是否存在其他风险因素如老年人、肾功能下降等就要慎用磺脲类；有心衰或骨折风险高就要慎用TZDs；容易反复发生泌尿感染的人就要慎用SGLT-2。 最后要强调的是把药物特点和患者特征精准匹配起来才能让口服降糖方案真正对症下药让患者长期获益。只有掌握了这些原则再对照六张速查表就能在这四个维度之间找到最佳平衡点了。