上海市人民政府近日公布了关于同意《上海崇明江南造船（集团）有限责任公司"9·4"较大中毒和窒息事故调查报告》的批复，系统梳理了这起生产安全事故的发生过程、原因机制和深层问题。 事故发生于2025年9月4日，地点为崇明江南造船集团有限责任公司。液罐惰化作业过程中，4号货舱V6阀门未被完全关闭，导致高浓度氮气持续进入本不需要惰化的4号货舱。调查组委托专业机构进行仿真模拟，经过8小时的惰化过程，4号货舱内氧气浓度降至约8%，已达到对人体造成窒息死亡风险的危险水平。，作业班组长陈某林明知4号货舱属于有限空间、进入需要办理审批，却未按规定履行审批程序，违规安排班组人员依次进入舱内作业，最终导致3名作业人员因吸入高浓度氮气而窒息身亡。司法鉴定机构对3名死者进行尸表检验，均未发现致命外伤痕迹，血液毒理分析排除了毒物致死可能，确认死亡原因为缺氧窒息。参与现场救援的一名员工在吸入舱内气体后身体不适，经医院吸氧和补液治疗后当日恢复出院。这起事故造成的直接经济损失达到578万元。 深层分析表明，这起事故反映出企业在安全生产管理上存在多个系统性问题。首先，安全生产主体责任未能有效落实。公司主要负责人和主管部门负责人未能充分履行应尽的安全生产职责，全员安全生产责任制度流于形式，未能在实际工作中得到贯彻执行。针对有限空间的管理规定形同虚设，惰化作业现场缺乏必要的安全警示标识，无法有效提醒作业人员注意风险。其次，惰化工艺的安全管理存在明显漏洞。企业涉及的管理部门未按规定对惰化作业进行充分的安全交底，各部门及人员在工艺要求上的分工不够明确，安全巡查工作存在死角，对关键阀门这样的核心设备的管理已经失效。第三，生产作业过程中的安全风险辨识不够充分。企业未能从生产计划的角度对产品系泊试验中存在的安全风险进行系统性辨识，生产与调试作业之间的交叉干涉风险管控存在漏洞，生产指挥与生产作业之间的信息联系不畅通，工作变更信息的告知范围也不够全面。 为此，调查组认定江南造船公司搭载部支持一作业区脚手三组班组长陈某林对事故发生负有直接责任，江南造船公司模块部甲二作业区现场管理人员范某对事故发生负有直接管理责任，建议将二人移交司法机关处理。
安全生产重在执行而非口号。这起事故警示我们，忽视有限空间作业规范可能在瞬间酿成悲剧。只有通过严格制度执行、细化过程管理、强化责任落实，才能真正守住安全底线，为高质量发展保驾护航。