问题——支付规则需更贴近临床变化与服务需求 近年来，医保支付方式从“按项目付费”加快转向“按病种付费”，规范诊疗、遏制不合理增长、提升基金使用效率各上发挥了作用。但随着疾病谱变化、诊疗技术迭代、集采持续推进以及患者服务需求升级，既有分组规则部分领域逐渐暴露出“同组不同质、同质不同价”等矛盾：一些复杂病情和联合治疗被过度“打包”，康复等体现长期价值的服务在支付端反映不足，个别高难度手术与普通手术在分组上区分不够，影响医疗机构预期与患者体验。新一轮DRG/DIP 3.0版调整，正是对这些问题的制度回应。 原因——数据基础更坚实、改革节奏更明确、临床诉求更集中 从制度安排看，《医疗保障按病种付费管理暂行办法》明确分组方案原则上每两年调整一次，并要求当年7月底前发布。此次3.0版调整延续既定节奏，也与近年来医保支付方式改革的政策方向保持一致。 从技术条件看，全国统一的医保信息平台健全，为分组优化提供了更可靠的数据基础。据介绍，有关部门汇聚了2022年至2025年上半年约10亿份医保结算清单，形成覆盖面广、可比性强的病例数据资源，为识别临床路径差异、费用结构特征和资源消耗水平提供支撑，使分组从“经验优化”更多转向“数据校准”。 从实践端看，意见征集显示临床端对分组精细化的诉求更为集中。有关渠道在2025年下半年收到大量有效建议，重点涉及年龄分层更细、单双侧或多部位手术差异、产科服务特点、肿瘤放化疗组合治疗等问题。这些建议直指治疗方案复杂度和资源消耗差异，也反映医疗服务正在向精细化、综合化、全程化发展。 影响——更公平的支付预期、更清晰的费用结构、更合理的服务导向 从患者层面看，分组更贴近临床，有助于提升医保支付的可预期性与透明度，减少因分组不匹配带来的额外负担。尤其在肿瘤等长期治疗领域，将联合治疗方案单列成组，有助于减少“同组不同治”的争议，让费用结构更容易理解与解释。 从医疗机构层面看，规则更精细也意味着管理要求随之提高。分组差异将深入传导至临床路径管理、编码质量、成本核算和绩效考核，推动医院从“规模扩张”转向“效率与质量并重”。同时，康复分组的完善，将在支付端给出更清晰的价值信号，引导机构补齐康复资源供给并提升规范化服务能力。 从基金运行层面看，3.0版通过更准确的病例同质性划分，有助于提升支付标准的合理性，减少逆向选择与不当激励，提升基金精细化管理水平，为长期可持续运行提供支撑。 对策——以临床论证和数据验证为抓手，推动DRG与DIP协同并进 据介绍，新版调整坚持“临床论证+数据验证”双轮驱动，覆盖多个专业领域同步推进：DRG上已围绕骨科、神经外科、心脏大血管外科、肿瘤等专业开展论证；DIP方面眼科、新生儿、感染等专业启动较大规模的分组调整论证。下一阶段将继续推进临床论证并叠加数据验证，确保规则可解释、可执行、可评估。 在具体优化方向上，多领域调整更强调“按临床复杂度定价”。例如，针对肿瘤治疗中化疗常与其他治疗联合的现实，将有关联合方案独立分组，避免简单打包带来的支付偏差；在康复医学领域，将神经、呼吸、循环、肌肉骨骼等系统疾病的康复服务更充分纳入分组体系，推动支付政策更好反映康复价值；在骨科领域，随着集采降低耗材价格、患者耐受性提高，双侧关节置换需求上升，将“双侧或多部位关节置换”从原有组别中细分，以更准确体现技术难度与资源消耗。 同时，支付规则能否“落地见效”，关键在医院端执行。相关部门已与卫生健康、疾控等部门建立协同机制，推动政策制定与临床管理、公共卫生要求衔接，降低落地过程中的摩擦成本。下一步仍需在编码规范、信息系统适配、质量评价与监管衔接等上同步推进，打通改革落地的关键环节。 前景——以2027年全国执行为节点，支付改革将更强调质量与价值 按时间安排，新版分组方案拟于今年7月前后发布，最快于2027年1月在全国范围实施。业内预计，随着DRG与DIP进一步联合推进，分组规则将更统一、更精细、更可比，地方在执行层面的重复工作有望减少，政策一致性与可操作性将提升。 更值得关注的是，支付方式改革的重点将从“控费”进一步转向“促规范、提质量、重价值”。未来一段时期，围绕肿瘤综合治疗、老龄化相关疾病、慢病管理与康复服务等领域，支付政策或将进一步强化对全流程服务、疗效与安全的激励与约束，推动医疗服务从“以治疗为中心”向“以健康为中心”延伸。
按病种付费改革进入“3.0时代”，并非简单的技术更新，而是基于数据治理与临床共识的制度再校准。分组更科学、支付更精准，才能把有限的医保资源更多用在提升健康水平的关键环节。面向2027年全国实施这个时间表，只有坚持以患者为中心、以临床为尺度、以数据为依据、以协同为支撑，才能让改革红利更充分、更均衡地惠及群众与医疗体系。