一、参保规模持续扩大，基金运行总体平稳 国家医疗保障局统计快报显示，截至2025年底，全国基本医疗保险参保人数为133068.14万人，较上年同期增加406万人，参保率稳定95%；其中，职工医保参保人数为38856.07万人，居民医保参保人数为94212.08万人。 基金运行上，2025年基本医疗保险基金（含生育保险）总收入为35873.11亿元，总支出为30009.38亿元，收支总体平衡，运行保持稳健。随着参保覆盖面扩大和筹资机制完善，医保制度的财务可持续性得到继续支撑。 二、门诊待遇大幅增长，住院费用趋于合理 2025年，全国医保门诊待遇享受量达72.15亿人次，同比增长25.51%。其中，职工医保门诊待遇享受量为38.49亿人次，同比增长30.28%；居民医保门诊待遇享受量为33.66亿人次，同比增长20.47%。 门诊待遇增长，主要与门诊统筹持续推进有关。更多门诊费用纳入报销后，参保人员基层就医的可及性和使用意愿提升，群众负担有所减轻，也在一定程度上分流了大医院的住院压力。 住院上，全年享受住院待遇2.78亿人次，同比减少3.40%，次均住院费用为8509.28元。住院人次小幅下降，与按病种付费改革深化有关。目前，按病种付费2.0版分组方案已全国所有统筹地区落地，95%以上短期住院病例实现按病种付费，住院统筹基金按病种付费覆盖率超过80%。支付方式改革有助于规范诊疗与费用行为，抑制不合理增长，提高资源配置效率。 三、惠民政策持续落地，保障范围不断拓展 自2025年1月起，全国各省份将适宜辅助生殖项目纳入医保支付范围，全年累计323.97万人次接受相关治疗，惠及160.18万人。该政策回应生育领域的现实需求，表达出明确的民生支持信号。 长期护理保险上，参保人数达30854.44万人，享受待遇人数为188.13万人。随着老龄化加深，长期护理保险筹资机制、服务供给和质量监管各上仍需持续完善，以应对覆盖扩面与保障提升的双重压力。 药品和医用耗材保障方面，国家基本医疗保险药品目录收载西药和中成药共3253种，2025年新增114种，自2018年以来连续8年动态调整，累计新增949种。第11批国家组织药品集中采购覆盖55种药品，第6批高值医用耗材集采覆盖药物涂层球囊、泌尿介入2大类12种耗材，全国年度网采订单总金额达9698亿元。集采持续推进，进一步压缩药耗价格虚高空间，降低患者就医成本。 四、跨省结算便利提升，异地就医障碍逐步消除 2025年，住院费用跨省直接结算达1582.30万人次，同比增长10.38%；门诊跨省直接结算达2.92亿人次，同比增长30.17%。截至年底，跨省联网定点医药机构已达65.58万家。 跨省直接结算规模扩大，说明了医保信息化建设的成效。随着全国统一医保信息平台深入应用，异地就医“垫资跑腿”明显减少，就医便利性持续提升，医保公共服务均等化水平进行。 五、基金监管力度加强，欺诈骗保行为受到严厉打击 2025年，全国医保系统全年追回医保基金342亿元，查实欺诈骗保机构1626家，联合公安机关侦办案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357名。相关数据表明，基金监管的常态化、制度化持续加强，对欺诈骗保保持高压态势。 同时，口腔科被列为2026年医保飞行检查七大重点领域之一。此举意味着口腔医疗领域将面临更严格的合规审查，相关机构需进一步规范诊疗行为与费用申报，守住基金安全底线。
医保一头连着民生，一头关系制度长期稳定。2025年数据显示，保障能力提升与基金治理可以同步推进、相互支撑。只有把改革成效更多转化为群众看得见的获得感，把监管成果更多转化为制度运行的安全感，才能夯实全民医保基础，更好回应“病有所医”的期待。