近期,记者多家三级医院调研时发现,医保支付方式改革在实施过程中遭遇新的困境；一位三甲医院院长坦言,部分科室面对病情复杂、合并症较多的患者时出现相互推诿现象,这与医院应有的医疗担当形成鲜明反差。 按病种分值付费和按疾病诊断涉及的分组付费是当前医保支付改革的主要方向,旨在通过科学的支付机制引导医疗机构提升服务效率、控制不合理费用。然而,改革推进过程中暴露出管理问题值得关注。 记者调查发现,当前部分医疗机构存在三上突出问题。 其一,绩效考核机制设计不合理。部分医院将医保结余或超支直接与科室奖金挂钩,导致科室在收治患者时过度考虑经济因素。收治危重症患者、开展高难度手术的科室往往面临更大的费用压力,而专注轻症治疗的科室反而获得更高收益。这种导向与医疗机构的公益属性和学科建设目标相悖,长期将削弱医院核心竞争力。 其二,部门协同机制缺失引发内部消耗。临床科室与病案管理、医保管理等部门在疾病编码、诊断填报等环节频繁产生分歧,大量医务人员精力被牵扯到非医疗事务中。一位外科主任反映,每日需花费大量时间处理病案填报争议,严重影响正常医疗工作开展。跨部门协作不畅造成的内部摩擦,正在成为制约医院运营效率的隐性因素。 其三,运营管理与临床实践脱节。多数医院虽设立运营管理部门,但往往停留在事后统计分析和通报扣款层面,未能真正深入临床一线提供专业支持。科室负责人既要保证医疗质量安全,又要承担经济指标压力,在缺乏有效指导的情况下,部分科室选择保守策略,仅开展低风险、高收益的诊疗项目。 业内专家指出,上述问题的根源在于医院管理理念和方法未能及时跟上改革步伐。医保支付方式改革的核心是推动价值医疗,即在保证医疗质量前提下提高资源使用效率,而非简单的费用控制。如果管理手段仅停留在经济惩罚层面,不仅无法实现改革目标,反而可能引发医疗服务质量下降、学科发展停滞等连锁反应。 针对当前困境,多位医院管理者和研究人员提出建议。首先,应建立科学的绩效评价体系,综合考虑病例难度、医疗质量、患者满意度等多维度指标,为收治疑难危重症患者的科室提供合理的成本补偿机制。其次,需打破部门壁垒,推动运营管理人员深入临床,从监督者转变为服务者,在诊疗方案制定阶段就提供专业支持。第三,应加强对科室负责人的培训,帮助其建立现代医院管理思维,在医疗质量与运营效益之间找到平衡点。 从更深层次看,医保支付方式改革对医院管理能力提出更高要求。医疗机构需要建立精细化的成本核算体系、完善的临床路径管理、高效的多部门协同机制,这些都需要管理理念的更新和管理工具的升级。改革不应成为简单的利益再分配,而应成为推动医院管理现代化的契机。 部分地区已开始探索破解之道。有的医院建立疾病组合管理团队,由临床、病案、医保、财务等部门共同参与,在保证医疗质量前提下优化诊疗流程。有的医院设立学科发展基金,对开展高难度技术、收治疑难病例的科室给予专项支持。这些实践为改革深化提供了有益参考。
医保支付改革是医疗价值体系的重构，不能简单视为经济杠杆的调整。当医生不得不从治病救人转向成本核算时，说明管理制度需要改进。改革的成功既需要政策优化，更考验医院管理者的系统思维和变革勇气。如何在保障医保基金可持续的同时守护医者初心，将是衡量改革成效的关键。