问题——医保基金安全与群众就医保障如何兼顾，是深化医保改革必须直面的现实问题。近年来——医保基金规模持续扩大——支付链条更长、参与主体更多，欺诈骗保、违规使用基金等风险随之增加；此外，群众对更高水平医疗保障以及生育支持政策的期待也提升。如何让基金“守得住、用得好”，考验治理能力和制度供给。 原因——一上，医疗服务供给扩容与保障需求增长叠加，基金支出压力长期存，任何“跑冒滴漏”都会影响制度可持续性；另一上，部分机构内控薄弱、诊疗行为不规范，叠加个别人员铤而走险，容易出现虚假诊疗、串换项目、重复收费等违规问题。药品流通和使用环节如果缺少可追溯手段，也容易滋生倒卖、套刷等行为。生育领域则存费用负担偏重、保障覆盖不均衡等结构性矛盾，尤其是新业态灵活就业群体在制度覆盖上仍有空白。 影响——发布会披露数据显示，“十四五”期间广西参保率稳定在97%以上。2021年至2025年，基本医保基金总收入4213.93亿元、总支出3861.24亿元，统筹基金累计结余963.58亿元，基金运行总体平稳、风险总体可控。保障水平上，参保职工、居民住院费用政策内报销比例分别达到86%和72%；医疗救助资金累计支出176.67亿元，惠及4313.28万人次，兜底作用继续加强。监管方面，广西坚持“以查促改、以改促治”，累计查处违规使用医保基金的定点医药机构45885家，追回违规医保基金41.56亿元，既形成震慑，也发出维护基金安全的明确信号。对群众而言，治理成效将体现报销更稳定、就医更安心；对医疗机构而言，则推动其回到规范诊疗与精细化管理轨道。 对策——广西在基金治理上强调“制度+科技+执法”合力推进。一是强化监测预警和运行分析，聚焦重点领域、重点机构和异常数据，提高风险发现的及时性和精准性。二是开展医保基金管理突出问题专项整治，推动飞行检查覆盖到位，并引导定点医疗机构自查自纠，形成外部监管与内部合规衔接的闭环。三是推动智能监管子系统落地应用，用信息化提升监督效率，减少人为漏洞。四是在药品安全与流通治理上，全面推行药品追溯码采集应用，实现全区“无码不结”，累计归集追溯码42亿条，以“来源可查、去向可追、责任可究”的链条管理，遏制药品倒卖等违法违规行为，为基金安全再加一道“技术锁”。 在提升民生保障上，广西推动生育支持与医保制度衔接，进一步减轻家庭生育医疗负担。发布会介绍，广西提高生育医疗费用报销额度，单胎顺产、难产报销限额分别较之前提高1500元，最高可报销4500元、5500元；将产检费用纳入报销，封顶1500元后，如职工普通门诊统筹额度仍有结余可继续使用，提升政策可及性与灵活性。同时，将“胚胎移植”等12项辅助生殖技术和“无痛分娩”纳入医保报销范围。辅助生殖技术纳入医保政策实施两年以来，医保基金支出6.51亿元，32.5万人次享受保障，报销比例达58.13%，一定程度上缓解了涉及的家庭的费用压力。生育津贴方面，广西延长发放期限，参保女职工生育三孩可享受158天生育津贴，难产或多胞胎可在此基础上分别增加15天，最高可达188天。针对新业态群体保障需求，广西探索将灵活就业人员纳入生育保险范围，北海、贵港、梧州已落地实施，符合条件者最高可享受1.6万元生育津贴，让外卖员、快递员等群体的生育保障更有依托。 前景——从现有举措看，广西医保改革呈现“两条线”并进：一条线守住基金安全底线，通过高频监管、智能手段和全链条追溯，持续压缩违规空间；另一条线做实保障改善，通过提高报销水平、完善生育支持、扩大制度覆盖面，回应群众关切。下一步，随着监管数字化加深、跨部门协同执法机制更成熟，基金治理将从“事后纠偏”加快转向“事前预警、过程管控”；生育保险试点经验也有望在评估基础上逐步推广，推动制度对新就业形态更友好、更公平。同时，如何在提升待遇与保持基金可持续之间实现动态平衡，仍需要依托精细化支付管理、规范诊疗行为和合理用药，改进政策工具。
医保基金是群众的“救命钱”，也是检验公共治理能力的重要标尺。广西以专项整治守住底线、以技术手段织密防线、以政策优化提升保障力度，反映了在发展与安全之间的统筹思路。把基金用在关键处——把保障落到具体人——才能推动医保制度在更可持续的轨道上运行，更好守护人民健康与家庭福祉。