过去的五年间，美国CDC发布了令人震惊的数据，显示耐药感染的问题不仅没有缓解，反而愈演愈烈。从2012年到2017年，每年都有超过280万例耐药感染病例，这个数字背后还有3.5万条生命因此逝去。当这些最后的希望一根接一根地断裂时，医生们如何让患者在这样的危机中活下来，就成了摆在眼前的头等大事。 针对这种严峻的局面，IDSA发布了最新的共识报告。这份由6位传染病专家联手制定的指南，主要是针对美国当地的医疗体系展开讨论。尽管范围有限，它却为CRAB、AmpC肠杆菌以及嗜麦芽窄食单胞菌这三种最难缠的病菌开出了系统性的处方。这次我们先来看看CRAB的部分，另外两种病原体的解读我们留到以后再说。 在制定经验性治疗方案的时候，医生不能再仅仅依赖猜测了，而应该进行精确的计算。具体步骤是首先锁定最可能的病原体，然后考虑患者的病情轻重、感染来源还有宿主的具体特征。比如说青霉素过敏、CKD（慢性肾脏病）、以及近六个月的细菌谱和药敏结果都是需要重点考量的因素。 很多时候病菌只是定植在呼吸道或者伤口上并不代表已经引发感染，这时候盲目地给病人用药只会加速耐药性的扩散。临床决策必须把培养结果、临床表现、宿主的风险因素还有药物本身的特性结合起来，给出个性化的方案而不是一刀切的处理方式。 如果药敏实验显示有效果、病人的血流动力学稳定、病灶能够得到控制且没有肠道吸收的障碍，医生可以大胆地考虑从静脉给药转变为口服给药这种降阶梯的治疗方式。这种方法不仅省钱还能减少耐药性的产生。 对于CRAB的核心建议主要有以下几个要点。在轻度感染的情况下，如果单一药物对病菌敏感的话就可以只用一种药；对于中到重度的感染情况则需要尽量联合两种或以上的活性药物来治疗。 氨苄西林-舒巴坦是当前首选的主力药物，只要药敏结果过关就可以大剂量使用它作为单药治疗。即便是敏感数据缺失的情况它也是联合方案中非常重要的定海神针。 多粘菌素这类老药也能发挥新的作用：在轻症时可以单独使用多粘菌素B；中重症时联合用药会更稳妥；对于尿路感染的情况优先选用colistin能够减少肾毒性。 四环素衍生物中米诺环素的表现要比其他药物好很多，米诺环素或者替加环素既可以单独使用也能进行联合治疗；而依拉环素因为数据不足被排除在外了。 大剂量美罗培南加上延长输注时间只是作为联合方案中的一个组件来使用；如果只能和多粘菌素搭档的话医生在临床上就需要谨慎评估了。 头孢地尔只在其他方案都失败的时候才被考虑使用；并且必须与利福布丁等利福霉素类药物联合使用；由于这类药物的临床研究很少所以明确被排除在了一线治疗之外。 雾化给药目前没有证据支持它在抗MRSA治疗中是有效的；对于CRAB呼吸道感染吸入给药还可能增加肺毒性的风险。 这篇文章还整合了常用药物的推荐剂量给大家提供参考。