辽宁省有关部门28日向社会公布辽阳市白塔区三里厨娘饭店重大火灾事故调查报告。
调查显示，2025年4月29日发生的这起火灾造成22人死亡、3人受伤，直接经济损失2536.39万元。
国务院安委会对事故查处实行挂牌督办，辽宁省政府成立调查组依法依规开展调查，并同步推进纪检监察机关追责问责工作。
问题：多重隐患长期叠加，安全防线层层失守。
调查认定，饭店在经营管理、建筑改造和消防安全方面存在突出问题：主体责任未落实，存在违法改造扩建外立面行为；外立面装饰装修中大量使用以普通塑料为芯材的铝塑板；外墙保温材料质量不达标；门外排风道下方检修口内违规堆放包装纸箱等可燃垃圾；消防设施损坏后未及时修复；初起火灾处置不力。
同时，属地有关部门及党委、政府在风险排查、执法监管、隐患治理等方面履职不到位，未能有效遏制隐患演变为事故。
原因：偶发火源触发系统性风险，违规材料与管理缺位放大灾害后果。
调查报告指出，火灾直接原因是顾客王慧丢弃的未熄灭烟蒂，在风势作用下通过紧贴外墙设置的铝塑板排风道下方缝隙滚入检修口，引燃其中堆放的可燃垃圾，继而引燃外立面铝塑板及建筑外墙聚苯乙烯保温板，火势迅速蔓延成灾。
调查同时强调，这一“火星”之所以酿成“火海”，关键在于不符合安全要求的外立面材料被大量使用、可燃物堆放管理缺失、消防设施失修以及人员应急处置能力不足等问题相互叠加。
更深层看，部分监管部门存在监管边界“自我设限”、对违法违规行为“只管合法、不管非法”等现象，导致隐患长期存在、整改闭环未形成。
影响：人员伤亡沉重，公共安全治理短板集中暴露。
此次事故造成重大人员伤亡和较大财产损失，社会影响恶劣，暴露出餐饮等人员密集场所外立面改造、装饰材料选用、消防设施维护、日常巡查和应急处置等方面的系统性短板。
尤其是外立面装饰装修与保温材料一旦选用不当，火势易沿建筑外部快速蔓延，增加疏散难度与救援复杂度。
事故也对城市更新、商铺改造、既有建筑消防安全管理提出警示：只要在材料、结构、用火用电、疏散通道、设施维护等环节出现“局部失守”，就可能在极短时间内引发难以挽回的后果。
对策：以“全链条治理”压实责任，推动隐患动态清零。
调查报告提出处理建议：对饭店经营者等8人移送司法机关依法追究责任。
辽宁省纪委监委同步成立追责问责审查调查组，对事故中负有责任的40名公职人员依规依纪依法严肃追责问责。
围绕整改提升，报告总结教训并指向重点：属地党委政府要把防范化解重大安全风险摆在更突出位置，提升统筹能力和督促落实力度；生产经营单位必须把安全责任贯穿经营全过程，强化日常巡查、消防设施维保、员工培训演练和初起火灾处置；住建、自然资源、商务、消防等部门要完善协同机制，纠治监管盲区与“只查手续、不查风险”的倾向，严格外立面改造审批与验收，加强对可燃装饰材料、保温材料的源头管控与抽检，推动隐患整改闭环管理。
对于人员密集场所，还应强化控烟管理、重点部位清理可燃物、排风管道与检修口规范设置和日常检查，降低“火源—可燃物—蔓延通道”链条形成的概率。
前景：以制度刚性与治理韧性提升城市安全底线。
事故调查公开发布并同步推进司法追责、纪检问责，释放出对安全生产责任追究“零容忍”的明确信号。
下一步，能否把个案教训转化为制度约束与治理能力，关键在于把问题清单变为整改清单、把整改清单变为责任清单，推动监管从事后追责向事前预防转变、从单点整治向系统治理转变。
随着对人员密集场所外立面材料、消防设施维保、违法改造整治等工作进一步加强，类似风险有望得到更早识别、更快处置、更严闭环，城市公共安全水平也将随之提升。
"4·29"火灾用生命代价再次敲响安全生产警钟。
在推进高质量发展的当下，必须破除"带血的GDP"发展模式，将"人民至上、生命至上"理念转化为扎紧监管篱笆的实际行动。
正如调查报告所强调，唯有压实企业主体责任、强化监管穿透力、提升全民安全意识三管齐下，方能筑牢城市安全发展的防火墙。