这期王子老师继续教大家锁骨上入路的超声技术。 持针手法很讲究，用拇指和食指捏住针尾，靠胳膊肘带动小臂使劲。 进针要用平面内的方式，从探头边缘探进去，针尖对着动脉和神经束中间的缝隙。 深度大概在1到3厘米，等到针尖变成高亮回声、离神经束只有0.2厘米的时候就停手，千万别扎到神经里去。 先打1毫升生理盐水做水分离验证，看无回声区有没有沿着神经扩散出去。 如果药液往肌肉或动脉里钻，说明位置偏了要调整。 要用0.375%到0.5%浓度的罗哌卡因，总量控制在20到30毫升之间。 20毫升基本够用，但想要更好地下干阻滞效果，30毫升也能达到。不过30毫升容易让副膈神经也被阻滞住，这点得特别小心。 注药最好分深浅两点打。 先在深面给10到15毫升，剩下的药液再打在浅面，把神经束包在“囊袋状”的结构里。 千万别把药直接灌在神经束中间，那样风险很大。 预防膈肌麻痹主要靠超声引导和控制剂量。 药液要给在神经束后面4毫米的位置（中斜角肌里），总量别超过30毫升。 如果阻滞没做好，要看是哪里没到位。 尺侧的问题最常见，多半是T1神经根没汇进来。 这时候可以换用腋路的方法把尺神经给麻住，在腋动脉内侧找到低回声区打3到5毫升就行。 肩关节的区域如果没麻透，多半是肩胛上神经没阻断。 就在颈外静脉和中斜角肌之间扎针补2到3毫升药。 前臂外侧感觉不够的时候，就在肘横纹外侧找到前臂外侧皮神经再补2毫升。 出了并发症也不用慌。 如果是膈肌麻痹，千万别为了完全麻住尺侧把药量加到35毫升以上。 副膈神经被阻断后肺功能差的人很容易出事。 处理办法是让病人吸氧观察就行了，别用镇静药，一般2到4小时就能恢复。 要是双侧都麻痹了就比较麻烦，得赶紧插管。 预防的办法就是总量别超30毫升，特别是颈椎病患者本来就容易发生持续性麻痹。 要是出现气胸要立马停下来给氧气吸（SpO低于95%就用面罩给），拍片看看量有多少。 超过30%的话就得做胸腔闭式引流。 神经损伤了就吃点维生素B12（每次0.5毫克，一周吃两次），然后观察1到3个月。 总结一下锁骨上阻滞的四个要点： 第一是定位，以锁骨下动脉为导航找神经； 第二是安全，探头要转成跟第一肋骨平行的方向； 第三是注药，分成深浅两点打总量别超30毫升； 第四是适用场景，适合做肱骨中段到手上的手术还有肩关节手术； 肺功能差或者颈椎病的病人优先选这个入路。 临床经验上： 做上臂前臂和手的手术可以用肌间沟加腋路的方法； 做锁骨手术可以用锁骨上神经加肌间沟的方法； 做肱骨近端的手术就加个T2胸椎旁神经阻滞。 下期预告是锁骨下入路的教程。 想知道怎么通过胸大肌和锁骨下肌找到肋锁间隙？ 想知道怎么一个入路覆盖全上肢？ 想避开气胸和血管误穿的坑？ 关注我们就对了！ 文章整理是心童老师做的。 审核工作是由张鹏老师完成的。 顺便说一句，赵达强老师也参与了内容整理哦。