一、问题：用药习惯暗藏致命风险 7月中旬，湖南省第二人民医院接诊一名突发休克的女性患者。经查，该患者将本应整片吞服的硝苯地平控释片咬碎服用，导致相当于常规剂量3倍的药物30分钟内集中释放，血压骤降至无法测量。急诊科主任医师表示，近年来因不当掰碎、分割特殊剂型药物而引发的急救病例呈上升趋势，暴露出公众对这类药物认知不足。 二、原因：技术原理未被正确理解 控释片通过半透膜包裹等技术实现24小时平稳释药，其内部药物含量通常可达普通片剂的3倍。北京大学药学院制剂研究室负责人解释，一旦破坏药片结构，释药机制就会失控，短时间内大量释放。调查显示，68%的受访者存在“有刻痕就能随意掰”“整片排出说明没吸收”等误解；部分基层药店在特殊剂型的用药提示和指导上也不够到位。 三、影响：风险链条需尽快切断 除控释片外，缓释片、肠溶片等多类剂型同样不适合分割。北京协和医院药剂科监测数据显示：肠溶片掰开服用可使胃溃疡发生率提高40%；舌下含服类药物若嚼碎使用，可能延误心绞痛的抢救时机；泡腾片直接吞服已导致多例儿童出现气管异物涉及的险情。更需警惕的是，错误用药往往还会与储存不当（如胰岛素未冷藏）、服药时间混乱等问题叠加，深入放大风险。 四、对策：从三上完善防护 1. 制度层面：国家药监局正推动修订药品外包装标识规范，拟对不可分割药物增加红色警示框； 2. 医疗端：多家三甲医院试点“用药安全五分钟”门诊宣教，药师参与处方审核比例提升至90%； 3. 技术革新：深圳某药企研发的“防误掰”药片进入临床三期，药片一旦遭到物理破坏将释放苦味剂提示风险。 五、前景：药学素养提升行动将展开 中国健康教育中心计划于2024年联合医疗机构开展“安全用药进万家”专项行动，重点面向老年慢性病患者开展2000场社区讲座。业内人士建议，将基础药学知识纳入国民健康教育课程体系，同时建立药品说明书标准化解读数据库，帮助公众更容易读懂、用对药。
一粒药片背后，是精密的剂型设计和明确的用药要求。张女士的经历提醒我们，用药安全容不得“想当然”，随意改变服用方式可能带来严重后果。随着药物种类不断增加，公众更应遵循医嘱和说明书，服药前仔细核对用法用量，遇到疑问及时咨询医生或药师。把专业要求落实到日常习惯，才能让药物发挥治疗作用，避免因误用而带来新的风险。