M-TEER研究院的大伙新年好！我们接着上期聊点实战的活儿。以前咱们都说过TEER术前要怎么看切面、咋评估，今天重点说说怎么把MitraClip推进左室、把瓣叶给夹住，还有夹子放了以后咋看形态和反流，最后再聊聊遇到交界区反流、后瓣有裂缝这种难搞的解剖该咋办。欢迎各位大佬多指正。 要想顺利把MitraClip送进左室并精准夹到瓣叶上，2D超声和X线这俩得配合得特别默契。器械从左房钻进去容易转方向，得先把递送系统摆到二尖瓣上边，让操控导管头朝着瓣叶斜着。最好找个能同时看见左房、左室和夹子的大平面来干活，少来回折腾免得出风车一样乱晃。实在避不开干扰就用点非常规的小角度切面，再用3D Zoom把方向看准，让夹子对着目标的位置转好。 临床上最顺手的还是食管中段左室长轴切面。把夹子顺到瓣叶正下方的时候得躲开那些次级腱索，慢慢往后撤让瓣叶自然落到夹臂上。等确认两边都抓住了，先把夹子合到60度，录个8到10个心跳的长视频好好瞅瞅效果稳不稳。 夹子放出来就是验证效果的关键时候了。食管中段左室长轴切面看瓣叶贴在夹臂上特别直观。二腔心切面、LVOT切面和0度切面是用来确认两个瓣叶都被夹住的重点位置，尤其得盯着后瓣叶的插入情况。 夹住的样子得好看才行：夹臂两边都得有瓣叶顶着、活动被限制住而且靠近游离缘。满意了就把夹子锁死再关到20度左右，搞出那个经典的V形结构。 接下来重点看三方面：一是用彩色多普勒看看反流有多少；二是量量平均跨瓣压差小心别搞狭窄；三是盯着多个心跳的视频看结构稳不稳。 看最终形态的时候，3D TEE外科视角特别好用，能看清楚瓣叶有没有变形、残余反流是从哪来的、需不需要再补一个夹子。要是种多个MitraClip还能看看它们是不是排排坐对齐了。 在全容积成像和3D Zoom模式下看最终的口子大小和形状挺理想的。放夹子前可以用左心室面的三维成像看看并排定位对不对。 虽然对称的双瓣口通常是从中间喷血的，但交界区喷血往往跟口子不对称有关。可以用3D软件量量残余的口子面积是多少。 评估反流好不好得让血流动力学状态跟术前差不多才行，必要时得调调血管活性药保证结果准。把递送系统撤出来时超声得盯着别把远端弄伤了，退到右房还得看看房间隔有没有破洞。医源性的房间隔缺损是TEER常见的并发症，3D TEE能看清大小和形状，要是要封堵全程都能给你盯着。 最终的评估清单大概就是：看夹子放后的形态、反流多少、有没有狭窄、反流来源在哪、需不需要加器械、多个夹子并排好不好、引导系统怎么退、房间隔有没有缺损。 现在交界区反流和后瓣裂缝这种难搞的事儿因为经验和器械进步也能按套路处理了。像内侧交界脱垂这种交界区反流的例子，穿刺点要选更靠后更低的地方。超声得适当转转角度配合探头扭动避开导管阴影才能看清双瓣叶和效果。 后瓣有深裂缝的话3D TEE比2D看得清楚多了，能从心房和心室两面看。那种长在两个后瓣中间的大凹陷叫“CLI”，这是Mantovani最先说的词儿。它和前叶裂不一样的地方是“CLI”不是真正的前叶裂开而是两个后瓣之间的凹陷。这种情况也不是不能做TEER，宽臂器械用多了成功率也高上去了。 术前的超声评估和团队一起琢磨是成功的大前提。手术的核心要点是用3D技术结合X Plane切面量量瓣尖水平的口子面积。 房间隔的穿刺点怎么选得看你想抓哪边（内侧、中间还是外侧）。X Plane工作切面能同时在两个正交平面显示针头位置。有时候把病人微微侧倾或者在右肩下面垫个枕头或气袋能改善成像效果。 弹道轨迹最好是在X Plane工作切面下建起来：左边看食管中段二腔心右边看左室长轴或者反过来也行。用“right-invert setup”能帮团队更好地辨认方向。 夹子方向要垂直于预期抓的地方的瓣叶对合缘。通常用食管中段左室长轴切面来抓。要是实在看不太清视图就用X Plane工作切面来找最佳的LVOT位置。 下一期咱们接着唠MitraClip器械的使用指南和更多实操技巧，大伙儿长按扫码进群交流经验吧~