虽说血管内成像（IVUS或OCT）引导的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能给复杂病变患者带来短期好处，但长期疗效，尤其是超过两年的数据，一直没多少。最近《美国心脏病学院杂志》（JACC）上发表了一项在韩国进行的RENOVATE-COMPLEX-PCI研究，随访五年后发现，血管内成像能显著降低这类患者的远期失败风险，好处一直持续，不会被后来者赶上，这下为指南推荐找到了硬理由。 这是个在韩国20家医院搞的前瞻性试验，属于多中心开放标签的优效性设计。2018年5月到2021年5月期间，共把1639名复杂冠脉病变患者收了进来，按2比1的比例分到了影像指导组和造影指导组。前者有1092人，后者547人。所谓复杂病变，主要指分叉病变、慢性完全闭塞、左主干病变，或者支架长度超过38毫米的长病变。研究盯着靶血管失败率不放，就是要把心源性死亡、靶血管相关心梗和临床驱动的血运重建这三个坏结果加一块儿看。 经过平均5.3年的随访，影像指导组的主要终点发生率是10.5%，造影指导组则高达14.9%。风险比算下来是0.68，这就意味着把失败风险降低了32%。影像组平均还多活了2.4个月（59.8个月对57.4个月），这也说明长做这事儿有好处。 在次要终点方面，影像指导同样表现不错。心源性死亡或心梗的比例是7.6%对10.7%；明确的支架内血栓发生率是0.1%对0.7%；临床驱动的血运重建是4.4%对6.2%。虽然靶病变血运重建率没显出差别，但边缘再狭窄影像组只有22.9%，造影组有40.0%，看来血管内成像确实能帮医生挑到更合适的支架落脚点。 时间轴上看，好处主要出现在头两年（7.4%对10.9%），两年后虽然数据上没统计到差别（3.4%对4.5%），但趋势还是在下降的。关键是这优势没出现晚期的“追赶”现象，说明好处一直没丢。 预设的亚组分析显示，不管是慢性完全闭塞、弥漫长病变、稳定性冠心病还是无糖尿病、女性患者里，影像指导都表现很好。比如慢性完全闭塞的HR是0.35，女同志的HR是0.44。 机制上看，是手术做得更细了。血管内成像能提供详细的病变特征，帮医生选好支架尺寸和长度，还能把急性手术的结果（比如扩张、夹层、贴壁）优化好。这些细节调整对降低短长期失败风险都有帮助。 探索性分析发现，那些严格按影像标准做的患者终点事件最少（9.1%），没按标准做的是11.7%，造影指导组是14.9%，这再次证明技术规范有多重要。 RENOVATE-COMPLEX-PCI的五年结果给出了目前最长的随访证据，支持在复杂冠脉病变中用影像指导PCI。欧美指南也已经把这方面的推荐等级提高到I类了。随着技术普及和证据积累，影像指导有望成为复杂PCI的标准做法。未来还要进一步搞清楚IVUS和OCT哪个更适合谁、标准具体定多宽、值不值当花钱这些问题。