一起儿童重疾险拒赔案件近日在北京引发广泛关注。
2023年7月,年仅四岁的贾某被医院确诊患有肝豆状核变性。
其母亲汪某此前已为孩子在某保险公司购买了重大疾病保险,保额十万元,保险条款明确将"严重肝豆状核变性"列入保障范围。
然而当家属申请理赔时,却遭遇保险公司拒绝,理由是患儿未出现角膜色素环、未进行肝脏活检,不符合合同约定的理赔条件。
据了解,该保险合同虽将肝豆状核变性纳入保障疾病,但同时要求满足四项附加条件方可获赔,包括必须出现角膜色素环以及经皮肝脏活检定量分析肝脏铜含量等。
患儿家属提交的医疗记录显示,贾某虽然角膜色素环检测呈阴性,但该指标在医学实践中并非判断病情轻重的依据;而未实施肝脏活检,则是因为基因检测及肝功能指标已足以明确诊断,有创性的肝活检并非必要检查项目。
面对拒赔,患儿家属选择诉诸法律。
北京市西城区人民法院受理此案后,经过审慎审理作出判决,全额支持原告诉讼请求。
法院在判决书中明确指出,疾病严重程度的认定应当符合社会公众的普遍认知。
肝豆状核变性若不及时治疗,极可能造成严重的肝脏损害或神经系统病变,患者病死率显著高于普通人群,完全具备重大疾病的严重性特征,理应属于保险合同约定的保障范围。
更为关键的是,法院认定保险条款在已确诊疾病的前提下,再行增设"出现角膜色素环"等附加条件,实质上是对赔付范围的二次缩减,其性质属于免责条款。
根据保险法相关规定,保险人对免责条款负有提示和明确说明的义务。
本案中,保险公司未能提供充分证据证明其已尽到该项义务,因此相关条款对被保险人不发生法律效力。
此外,法院特别强调,诊断方式不应成为认定疾病严重程度的标准。
依据健康保险管理办法第二十三条规定,对重大疾病的确诊方式应当与疾病诊断标准的最新进展相适应。
肝脏活检仅是诊断手段之一,并非衡量病情严重与否的指标。
患儿通过基因检测等无创方式已获明确诊断,保险合同却要求必须进行有创检查才能理赔,这一要求既不合理也不符合医学发展趋势。
据业内人士透露,类似的"二次限定"条款在重疾险市场并非个案。
除本案涉及的肝脏活检要求外,诸如"严重肌营养不良症需肌肉活检""特定心脏病需冠状动脉造影"等将特定诊断方式与理赔资格绑定的条款,在多家保险公司的产品设计中均有体现。
这些条款往往隐藏在冗长的合同文本之中,普通消费者难以充分理解其中的限制性内容,导致投保时认为已获全面保障,理赔时才发现存在诸多障碍。
西城区法院金融街人民法庭副庭长苏畅指出,对重大疾病的界定核心在于疾病是否对患者健康和生活造成严重影响,诊断方式只要符合通行的医学标准即可。
保险公司不应利用格式条款优势,将特定甚至可能已经落后的检查方法设定为理赔的唯一途径。
这种做法既忽视了医学技术的进步,也不当加重了被保险人的经济和身体负担。
针对重疾险理赔纠纷频发的现状,法院建议建立多方协同共治机制。
保险公司应当严格依法合规经营,规范销售全流程各环节,充分履行条款说明义务,全面提升理赔服务质量,真正发挥保险的风险保障功能。
保险行业协会应当强化自律管理职能,及时更新示范条款内容,使其与医学发展同步,并有效运用行业自律惩戒手段,激发企业合规经营的内生动力。
对于消费者而言,也需要提高自身的法律意识和风险防范能力。
购买保险产品时应当仔细阅读合同条款,特别关注疾病定义、理赔条件、免责事项等核心内容,必要时咨询专业人士,选择正规渠道投保,在权益受损时依法主动维权。
监管部门与司法机关则应当加强联动协作,建立常态化的信息共享机制,在多元纠纷化解机制建设上深化合作,形成行业治理的最强合力。
该案判决不仅维护了个案公平，更通过司法裁判引导保险行业回归保障本源。
在人口老龄化加剧、健康保障需求持续增长的背景下，保险业应当以本案为镜，主动消除"二次限定"等不合理条款，真正发挥风险保障功能。
只有当保险条款设计既符合医学规律又尊重契约精神，才能实现保险消费者与经营者的共赢，为健康中国建设提供更有力的金融支撑。