问题——普通发热就诊为何演变为重大纠纷 据判决信息，李女士于2023年3月初因“发热一周并发现血小板减少”入住广西民族医院。入院阶段诊断以“发热原因待查、血小板减少原因待查”为主。其后病情持续加重，至3月11日出院转诊时，被诊断为脑出血、脑疝形成并出现中枢性呼吸循环衰竭等危重情况。李女士随后转至第二家医院治疗，处于深昏迷并依赖呼吸机维持。家属在知情情况下签字办理出院后，于3月15日转至第三家医院，当晚抢救无效死亡，死亡原因提示为脑疝。患者短期内病情急转直下、三次转院以及最终死亡，促使家属对前期诊疗过程与病历记录提出质疑。 原因——病历真实性存疑导致鉴定链条断裂 医疗纠纷处理高度依赖病历等客观材料。该案中，家属调取材料后认为电子病历存在异常，并申请对电子病历进行鉴定。鉴定意见显示，有关医院对入院记录先后多次修改，且存在在患者死亡后仍对病程及治疗记录再次修改的情况。由于病历作为核心证据的真实性受到影响，法院在后续委托医疗损害鉴定时，多家鉴定机构以“材料真实性存疑、难以形成可靠鉴定意见”等理由退案或不予受理，导致无法通过专业鉴定还原具体诊疗过错与因果关系。 从治理视角看，病历不仅是连续诊疗的重要依据，也是医疗质量管理与责任认定的基础。一旦出现违规补记、改写甚至事后修改，不仅损害患者及家属的知情权，也会破坏医疗争议解决的证据体系，直接影响行业公信力。 影响——法律推定机制启动，医院承担相应赔偿责任 在鉴定无法推进的情况下，法院适用相关法律规定作出认定：医疗机构违反规定篡改病历，依法推定其存在过错。该规则的制度逻辑在于，病历掌握在医疗机构一方，若其破坏证据真实完整，应承担相应不利后果，以维护举证公平并倒逼规范管理。 法院同时综合考虑患者自身病情严重、疾病演进具有高度风险等因素，对责任比例作出划分。判决核定合理损失共计132.76万余元，判令涉事医院承担50%即66.38万余元；并支持精神损害抚慰金2万元，鉴定费用3.3万元由医院承担，合计赔偿71.6万元。据悉，南宁市西乡塘区人民法院于2026年3月12日作出一审判决。 对策——以“不可篡改、可追溯、强监管”筑牢病历底线 业内人士指出，减少类似纠纷关键在于把病历管理从“事后纠偏”前移到“过程控制”。一是强化电子病历分级授权与留痕机制，做到每一次修改均可追溯修改人、时间、内容与理由，形成完整审计链；二是严格落实入院记录、病程记录等关键文书的时限要求，确需补记的应当符合法定程序并作出明确标注；三是完善院内质控与外部监管联动，对发现的违规改写行为从严追责，形成制度震慑；四是加强医患沟通与转诊衔接，针对危重病例及时告知风险、规范转运与交接记录，减少信息断层。 前景——以规则重塑信任，以证据支撑高质量医疗 随着电子病历普及与司法裁判规则日益明确，病历管理将更加强调真实性、完整性和可审计性。此案释放的信号是清晰的：医疗行为的专业判断可以讨论，但病历记录的底线不可触碰。只有让诊疗记录回归客观、让争议处理回归证据，才能在保护患者权益的同时，为医务人员依法执业提供稳定预期，推动医疗服务向规范化、精细化迈进。
本案既是医疗质量管理的警示，也是法治建设的典型案例；医疗机构应严守职业规范，将患者安全放在首位，才能真正构建和谐的医患关系。