问题——医保基金领域的违规行为往往隐蔽且易反复，基层医疗服务点是风险高发环节。近期，广信区医保基金数据筛查中发现，少数村卫生室人均就医费用差异明显，偏离同类机构常态水平。检查组对异常数据进行比对分析并延伸核查后，锁定某乡镇一村卫生室存在疑似通过为同一患者分拆开具多张处方等方式虚增费用、违规结算的线索，并按程序移交公安机关立案侦办。此类行为不仅威胁基金安全，也会扰乱基层诊疗秩序，损害参保群众权益。 原因——从线索查办和实际运行看，基金风险通常不是单一环节失守，而是多种因素叠加造成。一是制度执行不到位。医保支付、处方管理、诊疗规范等制度较为完善，但在基层末端容易出现执行松动、审核粗放，给违规操作留下空间。二是内部监督偏弱。部分机构岗位职责边界不清，关键环节缺少复核，处方、收费、结算之间缺乏制衡。三是行业监管存在短板。对定点医药机构的日常监管若偏重事后处理、缺少动态预警，容易出现“发现慢、处置迟”。四是利益驱动叠加侥幸心理。个别主体认为违规成本与收益不匹配，进而铤而走险。 影响——医保基金是群众共同的“民生池”，其安全稳定关系基本医疗保障制度的可持续运行。违规套取基金会直接挤占有限资源，削弱对困难群众、慢性病患者等重点群体的保障能力；也可能诱发过度医疗、重复开药等不规范行为，推高医疗费用、增加个人负担，扰乱医疗服务秩序。更深层的影响在于，若制度执行长期偏软，政策公信力将被削弱，群众对医保改革成效的获得感也会受到影响。 对策——针对发现的问题，上饶市纪委监委把严格制度执行作为治理重点，推动形成发现问题、查办案件、整改治理、完善制度的闭环。一上，强化协同联动。纪检监察机关与医保、公安等部门加强协作，通过联动检查、双向深挖，既查具体违规行为，也倒查是否存监管失职失责、作风问题甚至腐败风险，形成合力推进治理。另一上，突出以案促改促治。当地从个案剖析和类案分析入手，结合职能部门查处的行政、刑事案件，系统梳理医院和医保基金管理中的易发问题，针对欺诈骗保、违规使用基金等行为背后的风险点，明确制度短板和监管薄弱环节，为完善制度、强化执行提供依据。 制度建设与民生减负上，当地坚持“当下改”与“长久立”并重，通过制发纪检监察建议书等方式，推动完善医保基金风险预警、医院监管等制度机制，督促医保、卫健等部门压实制度执行责任，让政策红利更及时、更直接惠及群众。针对药品价格偏高等群众反映较集中问题，推动建立并严格执行药品加成管理制度，督促医保定点民营医疗机构药品与同级公立医院药品同价，降低就医成本，压缩不合理费用空间。 科技赋能也是提升监管穿透力的重要手段。当地推动搭建医保基金监测平台，重点监测困难群众异常住院、过度检查等情况，力争把问题挡在结算之前、把风险化解在萌芽状态。同时，全面推进药品追溯码监管应用，实现对2682家定点医药机构药品追溯码全流程实时监管，对异常诊疗行为形成预警和智能拦截，更规范用药行为、提升监管效率。 前景——医保基金监管正从“经验型”向“数据驱动型”、从“事后处置”向“事前预警”转变。随着跨部门信息共享机制完善、数据模型持续迭代、执法办案与行业治理衔接更加紧密，监管将更精准、更具威慑力。下一步，将持续盯紧基金监管关键环节和突出问题，既保持对骗保行为的高压态势，也把更多精力放在规范制度执行、提升基层治理能力上，推动形成不敢骗、不能骗、不想骗的制度环境，为医保制度稳健运行夯实基础。
医保基金规范使用是一项系统工程，需要制度、执行、监督、科技等多方面协同发力。上饶市的探索表明，坚持问题导向，既严肃查处违规行为，又注重完善制度、强化执行，才能更好发挥医保这个民生保障制度的效能。让每一分医保基金用在关键处，群众健康权益才能得到更有力的守护。