记者从山西省曲沃县卫生健康局获悉，该县近日发生一起因医疗机构违规操作导致的严重医疗事件。
1月19日，患者潘某在曲沃德润口腔诊所接受种植牙治疗时，被一次性拔除上颌全部12颗牙齿，术后随即出现牙床持续出血、下颌脱臼无法复位等症状，最终引发心源性休克，经120急救转送县医院抢救。
据患者家属反映，患者原计划仅处理松动牙齿，但诊所未经充分告知即实施全口拔牙手术。
曲沃县卫健局调查证实，该诊疗行为违反《口腔种植技术管理规范》中"分次拔牙"的基本原则。
虽然涉事诊所《医疗机构执业许可证》等证照齐全，但存在明显诊疗程序违规。
医疗专家指出，中老年患者全口拔牙需严格评估心血管状况。
临床研究表明，一次性拔除超过3颗牙齿即可能引发"拔牙应激反应"，该患者同时拔除12颗牙齿的极端操作直接导致急性心血管事件。
目前国内三甲医院口腔科普遍执行"分次拔牙"规范，单次拔牙数量通常控制在2-4颗。
事件发生后，当地卫健部门迅速启动应急处置机制。
1月23日发布的官方通报显示，医患双方已就经济补偿达成和解，患者出院后居家康复。
值得关注的是，监管部门特别强调将依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十六条，对涉事诊所开展全面深入的行政执法调查，不排除作出停业整顿、吊销相关人员执业资格等处罚。
业内人士分析，此次事件暴露出基层医疗机构三大问题：一是技术操作规范执行不严，二是术前风险评估流于形式，三是知情告知制度形同虚设。
该案例为全国口腔诊疗行业敲响警钟，国家卫健委2023年修订的《口腔种植技术临床应用管理规范》已明确要求建立"重大操作双确认制度"。
曲沃县卫健局表示，将在全县开展为期三个月的口腔诊疗专项整治，重点核查医疗机构资质、人员执业资格及技术操作规程。
同时建立"异常医疗行为预警机制"，对单次拔牙超过5颗等特殊病例实行强制报备制度。
医疗安全无小事，任何常见操作在特定条件下都可能演变为高风险事件。
对此类事件的处置，既要依法查明事实、严肃追责，也要以问题为导向完善制度、补齐短板，让每一次诊疗决策经得起专业检验、每一次风险告知经得起公众追问。
唯有把“预防在先、规范为本、救治及时”落实到每个环节，才能持续夯实社会对医疗服务的信任基础。