一、事件经过 2025年11月，5岁患儿许某熙宁波大学附属妇女儿童医院接受混合型房间隔缺损伴肺动脉高压手术，术后因多器官功能衰竭不幸离世。宁波市随后成立调查组，经过两个月的调查完成医疗事故技术鉴定。 二、核心问题 调查发现医院存在以下问题：对"冠状静脉窦无顶综合征"诊断依据不足；未按要求进行多学科术前讨论；手术时机选择不当；手术入路决策失误导致二次修补；术中突发情况处理不及时；术后病情恶化预判不足。需要指出的是，患儿特殊的右肺静脉单干变异结构客观上增加了手术难度。 三、责任认定 根据《医疗事故处理条例》，本案被认定为一级甲等医疗事故。尸检报告显示切口未缝合符合婴幼儿心外科操作规范，但病历书写不规范、生命体征记录错误等问题暴露管理缺陷。电子病历鉴定证实医院在诊疗文书规范性上存在问题。 四、处置进展与行业警示 涉事医院已启动内部追责程序，宁波市卫健委将该案例纳入年度医疗安全警示案例库。业内人士表示，该事件凸显了复杂先心病手术中多学科协作的重要性，以及基层医院应对高风险手术准备不足的问题。
这起医疗事故的调查处理展现了医疗卫生管理部门对患者权益和医疗质量的重视；通过规范透明的调查程序，既查清事实，也为医患双方提供了公正评判。事件提醒医疗机构必须加强术前评估和多学科讨论，完善术后监护和病历记录。同时表明，面对医学的复杂性，需要更专业、更谨慎的态度。只有优化质量管理体系，推进安全文化建设，才能更好保障患者安全，维护医患信任。