永州一名3名医生因给患者静推西地兰0.4mg后致其死亡被立案调查，医院也被判赔40%。患者入院时心率达170～175次/分，用药后降至160次/分，仅过半小时便心跳骤停抢救无效。司法鉴定指出院方注射耗时1分35秒，未达规范要求的5分钟以上。这起事件源自患者因颜面浮肿半年加重3天入院，诊断包括先心病、心肌炎、肺炎、呼衰和心衰。接诊医生未告知医疗风险与替代方案，也未取得患者书面同意便违规用药。中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会曾发布共识指出西地兰的特性。杨杰孚在《中华心血管病杂志》发文强调了规范用药的重要性。由于其治疗窗狭窄且个体差异大，临床应用需警惕毒性风险。《永州市卫健委》的处罚通知显示，上述3名医生的行为违反了医师法的规定，将另案查处。专家建议剂量应个体化并监测血药浓度，避免固定思维。 常规用法是缓慢静脉推注超过10分钟。急性心衰合并肾功能不全或老年患者应优先选择非洋地黄类药物控制症状。该药物的治疗窗浓度需严格控制在0.5～0.9 ng/mL，超过1.2 ng/mL即显著增加毒性风险。洋地黄中毒表现为胃肠道症状如纳差恶心呕吐，神经系统症状如头痛眩晕黄视绿视以及心脏毒性引发心律失常等致死性风险。高危人群即使小剂量（如0.2 mg）在脓毒症肾功能不全时也可能引发中毒致死（案例中患者两次0.2 mg即致死）。 注：本文内容涉及非法行医处罚通知，部分信息取材自网络，需谨慎鉴别核实真实性。