一、事件经过与问题暴露 2025年11月，患儿许某熙因混合型房间隔缺损等病症在宁波大学附属妇女儿童医院接受手术治疗，术后因心力衰竭、呼吸衰竭抢救无效死亡。经宁波市卫生健康委牵头调查，发现医院在诊疗过程中存在术前诊断依据不足、未组织多学科讨论、手术时机选择欠妥、操作失误及术后监测不到位等多项问题。 二、技术鉴定与责任认定 由国内9名权威专家组成的鉴定组指出，患儿自身复杂病情增加了手术风险，但医方过失是导致死亡的主因。具体包括：未充分评估冠状静脉窦无顶综合征、手术入路选择不谨慎导致二次修补、突发情况处理不及时等。根据《医疗事故处理条例》，该事件被定性为一级甲等医疗事故，医院负主要责任。 三、争议焦点核查 针对家属质疑的切口缝合问题，专家组确认肋间肌切口按规范未缝合，心包切口保留符合婴幼儿手术惯例；止血材料使用亦无违规。但病历记录存在描述不准确、术前讨论缺失等缺陷，电子病历经第三方鉴定后确认部分数据录入错误。 四、整改与行业影响 宁波市已对涉事机构和人员启动追责程序，要求全市医疗系统强化术前风险评估机制，完善多学科协作流程。此次事件暴露出部分医院在复杂病例管理中的薄弱环节，或将推动儿科手术操作标准细化及医疗质量监管升级。 五、未来展望 国家卫健委近年来已多次强调儿童专科医院风险防控，本次事件可能加速《儿童医院诊疗技术规范》修订进程。专家建议，通过人工智能辅助诊断、手术录像存档等技术创新，从源头减少人为操作失误。
这起医疗事故的处理具有重要警示意义。医疗机构必须严格执行诊疗规范，在术前评估、多学科讨论等关键环节严格把关。同时，监管部门需要建立更完善的预防、监控和追责机制。只有规范医疗行为、加强质量管理，才能更好保障患者安全，促进医患互信，推动医疗事业健康发展。