当65岁的陆阿姨在今年例行体检中发现肝癌复发标志物异常时，淮安市第二人民医院肿瘤内科主任周学义遇到了临床诊疗与管理保障的双重难题。陆阿姨曾在1999年接受肝动脉化疗栓塞术（TACE）联合手术治疗后病情稳定，如今要制定更精准的治疗方案，必须调阅25年前的完整病历。这个需求也直接检验着医院档案管理的完整性与可追溯性。 据国家卫健委统计数据，我国二级以上医院病案按规定需保存30年以上，但早期纸质档案数字化率不足60%。在陆阿姨的病例检索中，医院需要在经历多次系统升级后的混合档案库里，分别从1999年的手工登记簿和早期电子系统中交叉查找。病案室负责人介绍，团队以患者姓名、身份证号等基础信息进行多次核对，最终在泛黄的纸质手术记录中找到关键资料，包括原发肿瘤大小、病理分级等核心参数。 这份37页的原始病历不仅明确当年肿瘤为Edmondson-Steiner III级中分化肝细胞癌，也完整记录了术后辅助治疗方案。基于这些“历史信息”，医疗团队评估后排除了放射性粒子植入等可能带来累积损伤的方案，最终选择PD-1抑制剂联合酪氨酸激酶抑制剂的治疗策略。考虑到老年患者器官功能代偿能力下降，团队将仑伐替尼起始剂量调整为标准用量的70%，以兼顾疗效与安全性。 中国抗癌协会肝癌专业委员会专家表示，这类跨越数十年的复发病例具有研究和临床参考价值：既能从长期随访角度检验早期肝癌根治性治疗的效果，也为观察肿瘤生物学行为的变化提供案例支撑。同时，这一过程也暴露出电子病历建设中的“断层”问题——虽然2010年后各级医院普遍推进病历电子化，但早期资料的数字化仍需加快。 目前，淮安市第二人民医院已启动“历史病历抢救计划”，预计三年内完成建院以来纸质病历的数字化归档。国家病案管理质量控制中心最新工作指引也提出，2025年前所有三级医院应建立覆盖患者全生命周期的电子健康档案系统。
一份跨越25年的病历被重新“唤醒”，看似是一次顺利的寻档，背后指向的是医疗服务必须回答的问题：在疾病需要长期管理、治疗方案不断更新的情况下，如何让每一次诊疗都被准确记录、能够及时调取、并真正用于决策。把档案管理落到细处，把临床与信息协同做实，让历史数据服务当下治疗，才能在患者反复就医、病程长期演进的现实中，更稳妥地守住诊疗质量与生命安全的底线。