吴祈这几天一直在盯着医保基金监管的动静，结果新规正好在4月1日这天就实施了。新华社报道说，这新出的《实施细则》一共5章46条，把医保局的监管职责、经办机构的审核责任、定点医药机构的主体责任都写得清清楚楚。国家医疗保障局特意把3月31日开了个新闻发布会，副局长黄华波在那会上直接就说了，这回是要把基金监管搞得更细，就是为了堵住那些骗保的漏洞。国家医保局基金监管司的顾荣也赶紧在会上回应，他说这个《实施细则》就是把平时执法里遇到的麻烦事儿都给细化了，现在手里有了更硬气的法律家伙事儿。 顾荣特别强调，《实施细则》现在要重点打击几个大家都知道的骗保方式。他点名说，“车接车送”、“减免费用”、“给好处费”、“赠送米面油”这些招数都要查。只要发现有人帮着骗保、拿了东西或者得了好处，哪怕是人家主动找你的，你也得算违规。还有那种倒卖“回流药”的也不行，定点医药机构要是买了药不卖给需要的人而是去倒卖给贩子或者拿去卖了钱，那也是违法。他还举了个例子说，之前有人拿着十几张医疗保障凭证直接去医院开药，医院的人也没核对身份就直接开了，这就属于帮忙冒名看病。 具体怎么处罚也写得很细。《实施细则》专门列了个负面清单，把最常见的个人骗保情形都给圈出来了。比如说拿假材料骗补助的；把自己的医保卡长期借给别人用还收钱的；拿着别人开的单子去医院看病却刷自己卡的；明明工伤赔了钱或者第三方也付了钱还去医保那里报销不还的，这些情况都可以按骗保来处理。 除了查个人骗保，定点机构的事儿也不放过。《实施细则》为了防止机构突然解约来规避检查，规定机构要是想解约或者不续签协议了，医保经办机构得先对他们的费用结算情况来一次全面的核查。要是查出来有猫腻还没处理完，是不能让他们走人的。 顾荣说现在的监管挺给力的。记者这次了解到一个数据，近五年各级医保部门一共追回了大约1200亿元的资金。而且根据《2025年医疗保障事业发展统计快报》的消息来看，去年全国系统一共追回了342亿元的基金。最厉害的是那个智能监管子系统还帮着挽回了30亿元的损失。他们还利用药品追溯码去打击倒卖“回流药”的人。数据显示他们核查了24万多条疑点线索、检查了12.47万家定点机构、处理了3.91万家违法机构；联合公安机关破了695起案件；抓捕了2576个职业骗保人。 这个智能监管体系就是“三道防线”加“两大功能”。三道防线是指医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管；两大功能就是赋能行政部门和经办机构以及定点机构本身。顾荣说他们已经研发了几十种大数据模型来破解人少事多的难题了。通过大数据和人工智能的手段建设了规则库和知识库来支持审核工作。