湖北黄冈一医院产前超声筛查漏诊先天性脊柱畸形 调查结果公布 涉及的责任人被追责问责

围绕群众反映的“出生幼儿漏诊先天性脊柱畸形”医疗问题,黄冈市委、市政府近日组织成立联合调查组,并邀请省级相应机构专家参与,对涉事产前筛查流程、人员资质、影像资料与病历记录等进行全面核查,调查结论和处置情况已对外通报。 问题:通报显示,黄冈市妇幼保健院具备开展产前筛查与产前诊断的相应资质。在张某孕期的产前筛查中,实施超声检查的医生持有《医师执业证》,但未取得《母婴保健技术考核合格证》(产前筛查)。在具体操作环节,未严格按照《中国超声产前筛查指南(2022版)》要求规范执行,未能获取包含颈胸段在内的脊柱全段矢状切面等关键图像信息,致使疑似缺陷未能被及时发现。调查同时明确,未发现人为修改或删减记录的情况。 原因:业内人士指出,产前筛查属于高度规范化、依赖标准切面的技术工作,人员资质、操作规范、图像质量与复核机制缺一不可。此次事件暴露出个别岗位存在“资质管理不严、流程执行不细、质控把关不足”等问题:一是岗位准入与授权管理存在漏洞,有关人员在未完成规定考核情况下参与产前筛查;二是对指南要求的关键切面采集与留存执行不到位,导致信息不完整;三是科室与机构层面的质量控制、抽查复核与风险提示机制未能及时发挥作用,未能在流程内尽早识别并纠偏。 影响:产前筛查事关母婴安全与家庭福祉,任何环节的疏漏都可能放大为后续诊疗负担与社会关切。此次通报在回应公众疑问的同时,也再次提示基层医疗机构:在出生缺陷防控链条中,超声筛查、报告审核、随访转诊等环节必须形成闭环管理;对高风险或可疑情况,要通过规范会诊、上级转诊和继续诊断手段,提高发现率与准确性,减少漏诊误判。 对策:依据调查发现的问题,当地已对相关责任人作出严肃追责问责:对医院分管副院长立案调查;对超声影像科负责人给予诫勉并免职;对涉事医生给予警告处分并调整岗位。通报称,院方与当事人已达成和解。另外,黄冈表示将以此为鉴,在全市范围持续开展医疗质量安全专项整治,全面排查产前筛查、产前诊断等重点领域的资质合规、流程规范与质控落实情况,推动问题整改到位,并诚恳接受社会各界监督。 前景:随着出生缺陷综合防治体系完善,产前筛查质量管理将更强调“标准化、可追溯、可复核”。业内预计,下一步各地将进一步强化人员准入与继续教育,健全关键岗位持证上岗与授权制度;完善影像留存、报告审核、病例抽检与不良事件上报机制;探索引入多学科会诊与第三方质控,提高对疑难、边界病例的识别能力。同时,通过信息化手段加强全流程监管,形成从筛查到诊断再到转诊随访的闭环,持续提升母婴医疗服务的安全性与规范性。

医疗质量直接关系群众健康权益。黄冈此次事件既反映了基层医疗存在的问题,也展现了解决问题的决心。在生育政策调整的背景下,只有将制度要求落实到每个诊疗环节,才能真正筑牢出生缺陷防治的防线。这既是医疗机构的职责所在,更是健康中国建设的重要课题。